病历分析练习题

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1、病历分析例题1、右额颞急性硬膜外血肿病例摘要 男性，23 岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 13980mmHg，P80 次/ 分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后 2 小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38，BP 160/100mmHg，P60 次/分，R18 次/分，浅昏迷，左侧瞳孔 3mm，对光反射存在，右侧瞳孔 4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babinskis Sign 阳性。分析一、诊断及

2、诊断依据（一）诊断 右额颞急性硬膜外血肿（二）诊断依据 1、 有明确的外伤史 2、有典型的中间清醒期 3、头部受力点处有线形骨折4、出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠 CT三、进一步检查 头颅 CT 平扫四、治疗原则 急诊行开颅血肿清除术2、右髋关节后脱位病例摘要 男性，40 岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情

3、况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 右髋关节后脱位（二）诊断依据 1、典型的受伤机制 2、大粗隆上移 3、典型的右下肢畸形表现4、右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则1、无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2、如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨

4、折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3、右肱骨髁上骨折病例摘要 女性，6 岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）（二）诊断依据 1、好发年龄（10 岁以下） 2、典型受伤机制 3、局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4、肘后三角关系正常二、鉴别诊断 肘关节后脱位三、进一步检查 右肘侧

5、位 X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定 45 周4、张力性气胸病例摘要 男性，27 岁，10 分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148 次/ 分，R40 次/ 分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148 次

6、/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 1、张力性气胸 2、休克 3、多根肋骨骨折（二）诊断依据 1、外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2、多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3、张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断1、闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2、心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）4、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反

7、常呼吸等）三、进一步检查1、立即胸穿，闭式引流 2、胸片正侧位3、EKG、Bp 持续监测，血气分析等四、治疗原则1、纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O22、胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3、抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓5、心包堵塞（血心包）病例摘要男性，30 岁，半小时前因车祸（车速 180kg/h）发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40 次/ 分，脉搏整 130 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。

8、腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 1、心包堵塞（血心包） 2、心脏破裂（不能除外心包堵塞型） （二）诊断依据 BECK 三联症（静脉压升高， BP 下降，脉细快） 4 分二、鉴别诊断1、心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG ST、T 波改变，心律失常，CPK-MB 上升，LDH1 上升， LDH2 上升，UCG 改变 2、心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3、大血管破裂：进行性出血，快速死亡 4、室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 三、进一步检查1、EKG ：磷酸肌酸激酶- 同功酶

9、（CPK-MB ）和酸脱氢酶 2、超声心动图 3、胸大片正侧位 CT 4、心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）四、治疗原则1、抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 O22、心包穿刺，心包引流 3、尽早开胸探查（CVP16cmHrO 以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）4、抗生素防治感染 6、异位妊娠破裂出血病例摘要 女性，29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 小时于 2000 年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律，4-5/35 天，量多，无痛经，末次月经 2000.9.17，于 10月 20 日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常

10、感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊.月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。25 岁结婚，孕 2 产1，末次生产 4 年前，带环 3 年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36，P 102 次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及 8cm6cm6cm 不规则包块，压痛明显，右侧（- ） ，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩（） ，

11、Hb 90g/L， WBC 10.8109/L， Plt 145109/L。B 超：可见宫内避孕环，子宫左后 7.86.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 1、异位妊娠破裂出血2、急性失血性休克 （二）诊断依据 1、有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2、有停经史和阴道不规则出血史 3、宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4、B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断1、 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2、外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3、 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查1、 后穹窿穿刺 2、 尿、粪常规 3、必要时内镜超声协助

12、 四、治疗原则1、输液，必要时输血，抗休克 2、开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 备注：手术所见：腹腔内积血 700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约 1cm，壶腹部膨胀充血，可见 1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒毛样组织，约33cm（如孕 50 天的胎囊） ，右附件（-） ，行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。7、右输尿管结石病例摘要男性，55 岁，右侧腰痛伴血尿 3 个月3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1

13、 月前 B 超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风” ，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 30 余年，1 包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+） ，叩痛（+） 。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿 pH5.0，尿蛋白（+ ） ，RBC3050/高倍，WBC24/高倍，血肌肝 141umol/L，尿素 8.76mmol/L， 尿酸 596mmo

14、l/L（正常 90360mmol/L） ，肝功能正常，电解质无异常。24hr 尿酸定量 1260mg（正常60 次/分，心率明显增快（180 次/ 分） ，心音低钝，肝大，双下肢水肿3、化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断 1、病毒性肺炎2、葡萄球菌肺炎3、支原体肺炎 三、进一步检查 1、查病原体（细菌培养和血清抗体）2、血气分析、X 线胸片3、肝肾功能、血电解质4、心电图、超声心动图四、治疗原则 1、病原治疗：抗生素2、心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂3、对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4、糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 39、婴儿腹泻重度脱水病例摘要男性，1 岁，发热、呕吐、腹

15、泻 3 天 患儿 3 天前开始发热 39，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐 35 次，为胃内容物，非喷射性，大便 10 余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10 小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第 2 胎，第 2 产，足月顺产，牛乳喂养。查体：T38.3，P138 次/分， R40 次/分，Bp80/50mmHg，体重 9kg，身长 75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结 1 个，轻度方颅，前囟 11cm，明显凹陷，肋串珠（+） ，心率 13

16、8 次/分，律齐，心音低钝，肺（-） ，腹稍胀，肝肋下 1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙 3 枚，神经系统检查无异常。化验：血 Hb：110g/L， WBC：8.610 9/L， plt：25010 9/L，大便常规偶见 WBC。分析一、诊断及诊断依据（一）诊断 1、婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染2、重度等张性脱水3、代谢性酸中毒，中-重度？ 4、佝偻病活动期（二）诊断依据 1、急性起病，发热，呕吐，大便 10 余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见 WBC，为轮状病毒感染的特点2、有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花3、中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红4、佝偻病：方颅，1 岁的前囱