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1、骨科临床经验之谈（一）1. 堤防隐性骨折 1.1（股骨干中上 1/3 骨折伴股骨颈骨折可能）急诊送来一个车祸病人，X线片提示左股骨干中上 1/3 骨折，收住院，胫骨结节骨牵引复位，两天后床旁复查 X 线片，因为担心合并股骨颈骨折，便拍骨盆平片，未发现异常，遂手术，切开复位加压钢板内固定。手术顺利，术后病人疼痛，认为很正常，给止痛药。五天后仍疼痛，仔细体检发现疼痛位于腹股沟处，且整个大腿肿胀，便把病人推到放射科去复查 X 线片。X 线片出来后，股骨颈骨折位置尚好。急急忙忙再上手术室。后来我认为，此次失误的原因是：床旁 X 线片没有放射科拍摄的 X 线片清晰。不适随诊真的很重要，因为有些疾病当时是
2、看不出来的股骨颈骨折隐性我们科的一个主任一天在门诊出诊,一个老太太在家不慎摔到髋部疼痛来就诊,拍了一张骨盆X 片,没发现有什么骨折,就说没有事,疼痛可能是肌肉挫伤,没关系.因为没有门诊病历,但当时在场有很多人,包括我们医院的人.半月后, 这个老太太在家服毒自杀,被紧急送到我院内科抢救,后来抢救过来了, 自杀的原因是老太太髋部经常疼痛 ,不能走路, 她的儿女、儿媳说老太太娇气, 没有骨折怎么能老是不好, 医院骨科主任都看了片子说没事,在疾病的折磨下老人服毒自杀, 抢救过来后, 还是说髋部疼痛 ,后来抬去排片,明显有左股骨颈骨折 ,这时以是 20 天后, 家属反映过来后,告到医院, 赔偿 -.患者
3、因表述不清漏诊股骨颈骨折无昏迷史，入院 Xray :右股骨骨折，下颌骨粉碎骨折，术前查无禁忌，予急诊行“右股骨骨折切开复位 8 孔钢板内固定，术后 13 天，切口愈合，复查 X-ray 示骨折对位对线好，转上级医院治疗下颌骨骨折，7 个月后仍不能下病活动，自觉右髋部稍酸胀，查体无压痛，X-ray ：右股骨骨折未愈。右下肢短缩约 2cm。后查髋关节CT 发现右股骨颈骨折。对位对线可，无骨痂生成。病人以为漏诊，不满。后二次手术行“右股骨骨折不愈合切开植骨记忆合金内固定” ， “右股骨颈骨折切开复位鹅头钉固定” 。教训：病人原有下颌骨骨折，表述不清，有股骨骨折故对右下肢短缩未重视，可作为客观理由，但
4、医者当细心!一例外院诊断为股骨中段骨折病人，此人还是通过朋友找到我让我治疗，入院时我只简单的询问病史，看过片子后决定手术处理。 （怎么了撞车了、哪里疼腿痛，看过片子你的腿断了，先给你牵引等腿消肿了作手术，家里去准备钱。 ）一周后行手术，钢板内固定手术很成功，其间患者曾说大腿根部术前与术后都痛，不能翻身，我说腿断了哪有不痛的。术后未作外固定，卧床休息两个月。病人复查拍片：天啊，股骨颈骨折畸形愈合，股骨中段骨折愈合良好，我与患者家人关系还可以，朋友什么话也没说，近三年来我经常通过电话，偶遇到该患者。见其行走略有跛行，余无不适。该病人我终身难忘。教训：认真询问病史，不能忽视患者每一句话，尤其是外伤病
5、人，分析外力造成的损伤，详细查体，再结合辅助检查。症状、体征、辅助检查三角关系。1.2 复合伤、多发伤一定要检查清楚并诊断明确 患者 车祸 双侧股骨干骨折,左侧的胫腓骨骨折, 很快给病人做完其他的检查, 做好了术前准备.手术也很顺利,手术完了可怎么看着就是不对劲,双下肢不等长 !右下肢呈屈曲、内收、内旋！赶紧行 X 先检查-髋关节脱位！。患者合并有颅脑伤，左侧股骨干和胫腓骨骨折，来时伤势较重没有直接做手术,做了头颅 CT及左侧的股骨干和胫腓骨骨折 X 线检查, 诊断已经明确了,可在主任查房的时候,主任想起了上次的情况,就叫再拍个骨盆片, 结果看左股骨头与髋臼不是很满意,于是追加 CT 检查-髋
6、关节后脱位!最后这名患者康复出院.教训：1.同侧股骨干骨折很容易漏掉髋关节的检查！ 2.拍片时忽略了拍骨盆平片！3.手术后不要急于下台,仍应该检查下关节的活动情况;4.对于 X 线片有疑问的患者应该做 CT 检查,进一步明确诊断。1.3 对高处坠落伤或车祸伤的病人都会常规作腹部 CT！我们研究生是值一线班，但科里有二线。二线都是科室里的老师。一天晚上 120 收了一个病人，从二楼跌下，急送我院急诊科，急诊科叫骨科会诊，当时我和我的二线（一位老主任）一起会诊，X 线检查：T12 骨折，双跟骨骨折。急诊科医生查体后：腹软、予以穿刺未见不凝血。血压 100/60mmhg。我的二线看过病人后就回病房了
7、，让我再带病人去作个头颅 CT。于是我推着病人去作 CT,在作 CT 过程中，病人出现烦躁、不配合。当时考虑是否有颅内出血，急忙做完 CT 后，送病人到病房。刚到病房，病人还没抬上床，出现昏迷。急测血压：80/50mmhg 。查体:腹部软。急请麻醉科、普外科、心血管会诊。麻醉插管，普外科再穿刺：抽出不凝血。考虑：腹腔内实质脏器破裂？最后经抢救，还是没救回来。这也是由于经验不足，在作 CT 时病人烦躁，就应该想到休克这个诊断，当时只想到有无颅脑损伤了。还有因为晚上不能作 B 超，又想给病人省钱，未作腹部 CT，结果漏诊！直接导致病人死亡。1.4 老年肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,门
8、诊碰到过这样一个病人,患者为老年, 跌伤致右肩疼痛, 查体见盂下空虚感 ,DUGS 征(+),X 线示肩关节脱位,由于脑子早就存在肩关节脱位这一先入为主的观念,也没仔细看片, 片子一出来就行手法复位,但牵引老久也没复位感,再加力 ,只觉一阵骨嚓感 ,知道坏事了,一看片, 原来肱骨外科颈有一隐性骨折线,只好行切复内固定,还费了不少口舌.教训是老年病人肩关节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,并且最好在臂丛麻醉下进行2. 椎间盘突出一定要做 C 型臂定位我们科现在的老主任，在给一个胸椎间盘突出病人做手术时，由于术中 C 形臂的操作人员迟迟未能到位，主任急了，也许是对自已太过自信了，进手术室前一天
9、通过透视定位了，所以未在术中行 C 形臂定位，就直接做手术了，术后第一天病人未觉症状有明显好转，又行磁共振检查发现做错节段了，二次手术摘除病变的间盘，虽然术前的病状得到了很大的改善，但现在病人赖在病房，要求赔偿 120 万，现在还未解决呢。一位患者，男，37 岁。因车祸致 C 5、6 骨折脱位合并不全高位截瘫，急诊行椎板减压钢丝内固定术，术中过于自信未作 c 型臂，术后发现，误将 C 4 椎板减压，C 3、6 棘突绑扎固定，C 5、6 仍脱位，不全截瘫症状较术前加重。教训：脊柱手术必须在 X 线监视下进行，确认复位及固定情况，发现问题及时调整，以弥补术中失误。术中操作决不能盲目，仅凭经验和感觉
10、是不够的，术后发现失误为时已晚，既给患者增加痛苦，也会给自己引起医疗纠纷。3. 高能量损伤 手术前查体都应该非常仔细并请普外及胸外脑外会诊。60 岁男性，车祸后左侧肢体多发伤（左锁骨骨折，左肱骨干、左股骨、左胫骨骨折，左侧肋骨多发骨折）入院。急诊检查生命体征稳定，意识清醒。考虑多发损伤，特意请普外脑外科会诊，排除其他损伤之后紧急入院手术。首先进行胫骨、股骨干骨折复位内固定手术，其余闭合损伤准备二期处理。手术进行还算顺利。术中患者出现血压下降，输血补液处理。术后问题来了：患者血压不升，麻醉医生开始着急。其他人先休息去了，我守在手术床边很郁闷，百思不得其解。后来就发现患者腹部膨隆，空针一穿，不凝血
11、！叫普外上级医生会诊，紧急开腹探查，脾破裂！脾切除后患者血压恢复正常。与普外术者讨论，认为患者脾脏包膜下破裂，急诊拍的 CT 已经可以发现少量积血，会诊医生经验不足忽视了！虽然当时也作了腹腔穿刺没有血！我有一个病人,左上臂外伤后畸形疼痛 1 小时入院。入院时是自己走着进的病房。一看片子是左肱骨干骨折，诊断明确。因是外院片子所以为防漏诊决定再拍本院片，也没仔细检查病人，也没问受伤原因。刚要上放射科，病人说左上腹轻微疼痛，一问是骑摩托车摔伤，车把顶上左上腹。当时就考虑有脾破裂的危险性，一做 B 超，果然是脾破裂。4. （开放性骨折 注意输血输液补足血容量 注意生命体征, 特别是老人小孩）一天晚上
12、12 点半接到值班医生电话, 有一个股骨开放骨折的小女孩.我马上赶到病房准备和主治上手术,小女孩还躺在医生办公室外面的担架上不停地哭.主治和值班医师交代我病人办完手续后就抽血检查,通知手术室准备手术等事宜.我一人忙开化验单,给手术室打电话. 还没过多久家属就喊病人有点不对,我一看病人已经不哭了,面色苍白,呼吸困难, 赶紧喊护士输液,上心电监护, 叫主治和值班医生 .心电监护上好后没几分钟病人就不行了 ,后面把教授也喊来,太晚了, 我们几个抢救了几个小时还是没成。 2 岁的小女孩下午 6 点受伤后一直在流血,当地卫生所简单包扎后送到医院已经五六个小时了，想想一个 2 岁的小孩能有多少血可出.居然
13、主治,值班医生 ,实习医生都没注意到这一点 (失血性休克).5 实习生去拆线，结果，拆线三天后创口裂开，最后没办法的情况下，我在处置室局麻下将创口缝合，想象起来一阵害怕，6. 取内固定时断钉都要谈到，前几天一个手术取内固定的病人，股骨颈骨折，两根空心钉，原计划 1 小时结束手术，第一钉取出顺利，第二钉在股骨距侧，取出十分困难，最后只拧出 2cm 就拧不动了，纹丝不动，费了很大的力气也不行，与病人谈不取了，病人同意，结果想拧回去发现也不可能了，夹在中间，换了人上，轮流上，后来用套筒取钉器，用克氏针冲周围，足足三个多小时，终于取了下来，无数次冲洗，回去拍片仍有少量碎屑，7.炎症病人用葡萄糖前一定要
14、问有无糖尿病 最好查血糖病例：男，58 岁，右食指尖肿痛 5 天就诊，诊断化脓性指头炎，予切开排脓。口服抗生素。每日换药。次日就诊予抗生素加入葡葡糖液内静滴3 天。 3 天后再诊就诊，手背手腕均肿。第二天手背剧痛流脓转来我院。查见右食指发黑坏死，手背皮肤坏死 5cm 范围，流脓有恶臭，手肿如馒头，肘关节以下红肿。查葡萄糖 28mmol/L,白蛋白 23g/L，细菌培养对大部分药物耐药，无敏感药物，只有一个药中度敏感。予抗炎治疗、严格控制饮食，胰岛素控制血糖，手掌切开排脓，3 天后自腕上 5cm 截肢，术后抗炎，控制血糖，补充白蛋白，住院总费用 15000。一个脓性指头炎，最后导致截除右手腕，教
15、训深刻。2 年前有一病人拇趾甲沟炎，在别的医院输了葡萄糖后坏死，足内侧红肿，来院血糖 33mmol/L，后截除拇趾及第二趾和第 1、2 跖骨。8. 小孩不合作的最好去手术室,免的自己下不了台 5 岁的肱骨髁上骨折的术后患者要求取克氏针, 因是熟人, 看 X 线也好取,于是在换药室局麻下手术,其中一个很快就取出了,但另一个怎么也找不到, 家属在一旁也催, 小孩也哭的厉害,自己越慌越乱 ,搞了 10 多分钟也没找到,最后请主任来,也搞了好久 ,最后搞定 .但自己感到不好意思.主任事后告诉我,以后这样的到手术室去!9. 手外科工作时间长，一定不可急躁，术前术后器械一定要清点，男性，40 岁，左手毁损
16、伤，陪主任从早晨 9 点一直做到下午 4 点半，主任和我都饿得头昏眼花，术中没有摄片，也没有清点器械，匆匆缝合下台了事！术后翌日，摄片示有一金属异物，仔细观看原来是小哈巴狗（手外科用小血管夹） 。幸好病人需要二次手术进行肌腱缝合的，只有通知提前手术将哈巴狗取出，那张 X 片被我们给焚毁了！橡皮筋做止血带的麻烦一名手外科年轻医生值夜班时（刚毕业一年） ，我院的一位高年资麻醉医生匆匆忙忙领一个手指外伤的矿工（没办法县市级医院经常碰见的事情） ，也未挂号，并让这位年轻的值班医生给予清创缝合，因为是本院熟人，所以没有多想，随和这位麻醉师一起在手术室，自做主张，没有任何医疗手续，进行了清创缝合。本来如果顺利的话，不会出现乱子，恰恰就在止血带，值班医生忘记取下止血带，而且也没嘱病人第二日复诊，直到第四天患者手痛难忍，并发现远端手指节发黑，随来复诊，查体时见未去除的止血带，因错过及时救治的机会，患者做了截指术。这位值班医生也因此付出了，开除留院察看，赔款 2 万元，医院赔的更多。10.关节腔灌洗拔管一定要
