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1、作者：乔维军 电话：13997351618 邮编：810000单位：西宁市第一人民医院普外科 Email：1腹腔镜胆囊切除术中胆囊破裂对疗效的影响【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊破裂对疗效的影响。 方法 将 52 例腹腔镜胆囊切除术胆囊破裂者与随机配伍的同期胆囊未破者 52 例在术中手术时间、生理盐水冲洗量、引流管放置例数，术后第一天最高体温，术后胃肠功能恢复时间，术后二天内出院例数等围手术期指标进行临床对比研究。 结果 在以上围手术期指标上胆囊未破者均优于胆囊破裂者(P005)，均经内科治疗病情稳定后住入我科。 1表 1 两组 LC 患者一般资料比较性别组别 年龄(岁)男 女体重指
2、数（kg/m 2）A 组(n=52) 47.711.6 25 27 22.13.6B 组(n=52) 44.712.8 24 28 22.32.7t ( 2)值 t =1.245 2=0.039 t =-0.242P 值 0.216 0.844 0.809表 2 两组术前伴发疾病组别 糖尿病 高血压病 冠心病 消化道溃疡 慢性支气管炎A 组(n=52) 5 4 3 2 1B 组(n=52) 7 5 2 3 0 2值，P 值 2=0.000 P=1.00012 方法两组均在气管内插管、静脉复合麻醉下采用标准“三孔法”腹腔镜胆囊切除术，CO 2气腹压力 1214mmHg。两组病例术前准备及术后处理
3、基本相同。A 组手术过程中胆囊破裂，胆汁或伴结石外溢入腹腔，量约 5120ml，为暗褐色浓稠胆汁或为白色胆汁，用标本袋取出胆囊或（和）结石，术毕时均用生理盐水彻底冲洗腹腔，视情况放置腹腔引流管，术后两天内拔除引流管；B 组手术顺利，胆囊完整切除用标本袋取出，无胆汁溢出，必要时冲作者：乔维军 电话：13997351618 邮编：810000单位：西宁市第一人民医院普外科 Email：2洗腹腔及放置引流管。13 围手术期指标比较分别统计两组术中手术时间、生理盐水冲洗量、引流管放置例数，术后第一天最高体温，术后胃肠功能恢复时间（术后到肛门排气时间） ，术后二天内出院例数围手术期指标。14 统计学方法
4、 运用 SPSS 110 软件进行统计分析，组间比较采用 t 检验、Mann-Whitney 秩和检验和 X2检验，P005 表示差异具有统计学意义。2 结果A 组在术中因胆囊破裂行腹腔冲洗及放置引流等手术时间为 55.08.4 分钟比 B 组35.910.1 分钟明显延长；由于胆汁污染腹腔，术中手术时间的延长、腹腔冲洗增加了对机体的创伤，增加了术后机体的应激反应，在术后第一天最高体温、术后胃肠功能恢复时间、术后二天内出院例数等围手术期指标，胆囊未破者均优于胆囊破裂者(表 3)，差异有显著性（P005） 。两组术后均无出血、胆瘘、胆管损伤等并发症。3 讨论31 胆囊破裂的危害手术是对人体的一种
5、医源性的创伤，手术创伤的严重程度影响术后机体的应激反应大小与持续时间的长短，A 组术中胆囊破裂，与胆囊未破裂的 B 组比较，延长了术中手术时间，腹腔冲洗增加了对机体的创伤，增加了术后机体的应激反应，延长了术后胃肠功能恢复时间，影响患者术后的恢复。由于胆汁污染腹腔，亦可增加引起胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿、肠粘连、肠梗阻等并发症的发生。术中胆囊破裂会给术者带来心理压力，对继续下面的手术操作过程有负面影响，可能会引起术者判断和操作失误，以至增加出血、胆道损伤等并发症的发生。表 3 两组围手术期指标的比较组别 手术时间（分钟）冲洗量（ml）放置引流管术后第一天最高体温()胃肠功能恢复时间（h）术后两天内出
6、院例数A 组(n=52)50.08.4 450.191.035 38.150.5731.675.9318B 组(n=52)35.910.136.5108.55 37.530.5726.394.8443t(Z、 2)值t=7.79 Z=8.64 2=36.562t=5.47 t=4.98 2=27.78P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000胆囊破裂后可引起胆囊结石散失，由遗留结石引起的危害出乎意料，如成为感染灶或腐蚀穿透肌体和脏器组织结构，后遗症可以在腹腔镜胆囊切除术后一年以上才充分表现出来，患者以发热、疼痛、或者触及肿块 3。结石遗留的后果包括：腹腔内、
7、腹壁和戳孔部位形成脓肿，腹腔皮肤窦道，穿入小肠、子宫，穿入胸腔引起阻塞性肺炎等。自 1961 年 MarcialRojas 等报道意外胆囊癌以来，随着 LC 的广泛开展，有文献报道LC 术中和术后发现胆囊癌的发生率为 0.30.8 4 5。有学者报道对于意外发现的早期胆囊癌行单纯 LC 治疗已经达到根治要求，无需再次开腹手术，要求术中胆囊未破裂 6 7。同时应注意到即使是原位癌，手术过程中如造成胆囊破裂，也是会播散转移的 8。作者：乔维军 电话：13997351618 邮编：810000单位：西宁市第一人民医院普外科 Email：332 预防措施术前应掌握手术适应证，对患者术前全面评价，预测手
8、术难度，做好术者心理上准备。通过对患者临床资料的分析，对胆囊大小、外形、轮廓、胆囊壁厚度及硬度、胆囊积液、结石情况（大小、数目、位置和成分等） 、胆囊管（长度、大小和有无嵌顿等） 、胆囊三角的粘连情况、胆囊与周围组织器官的关系、胆囊三角结构及变异等情况作出客观评估，了解患者发病时间及有无腹部手术史、病态肥胖、左肝叶肥厚等情况。遵循学习曲线，学习曲线是一个实在的问题， LC 的早期学习手术例数为 20 例 9，在早期学习阶段，应严格把握手术适应证，选择一般情况好，病种单一的非急性胆囊炎病例。随着临床经验的丰富、腹腔镜操作技术的熟练，可逐步有选择地开展难度较高的 LC，甚至可完成 Mirizzi
9、综合征、肝硬化的某些病例，应根据术者的经验和能力，正确把握学习曲线中后期手术适应证。术中胆囊破裂发生在牵拉胆囊，剥离胆囊和处理胆囊管时胆囊被分破或取出胆囊时将其撕破，我们术中注意以下几点：（1）术中探查 进腹后应在镜下全方位探查胆囊及胆囊三角情况，评估手术难度。如发现胆囊炎症严重，胆囊积液积脓致胆囊张力大等情况，可在腹腔镜下行胆囊减压以降低胆囊内压力便于夹持，减压处可结扎、上夹或钳夹夹闭等；如发现胆囊三角为冰冻样粘连，三管结构不清，肝外胆管严重变异应果断中转开腹。 （2）避免反复钳夹牵拉胆囊 术者应有效轻柔牵拉胆囊暴露好相关结构，精细解剖，辨认清楚肝总管、胆总管及胆囊管，处理好胆囊管和胆囊血管
10、，切忌反复钳夹、暴力牵拉胆囊、强行分离胆囊三角。避免不必要的出血，如突发大出血、胆道损伤及时中转开腹，避免慌乱牵拉胆囊盲目止血致撕破胆囊及损伤胆管。 （3）细致剥离胆囊 根据胆囊的具体情况，灵活采用顺行法、逆行法或顺逆结合法剥离胆囊。分清胆囊床的解剖层次，呈蚁蚀样逐步分离，避免钩破胆囊，适时调整牵拉部位、方向和力度，避免扭曲、暴力撕拉胆囊。 （4）顺利完整取出标本 完全游离胆囊后将胆囊置于肝膈面上，扩大戳孔，建议常规将胆囊置入标本袋后完整的取出，特别是胆囊积液张力高、充满性结石、胆囊炎症较重和壁薄易破的胆囊，如胆囊积液积脓、胆囊结石多或大时，可将标本袋内的胆囊颈部提出腹壁用吸引器吸尽胆汁，用取
11、石钳在胆囊内将结石夹碎后取出，通常减压后易将标本袋及胆囊顺利取出腹腔。33 术中胆囊破裂的处理LC 术中一旦发生胆囊破裂时应尽量减小损伤，冷静妥善处理。首先应立即吸尽外溢的胆汁及胆囊内容物，再采用钳夹、缝合或圈套封闭胆囊壁破口，以避免胆囊内结石散落腹腔，胆囊剥离后装入标本袋取出，术后彻底冲洗腹腔，必要时经右侧戳孔放置腹腔引流管。术中如有胆汁、脓液等胆囊内容物流入腹腔，应用大量温生理盐水冲洗直至干净；如有结石散落腹腔，应当立即仔细检查腹腔，用钳子取出或置入标本袋里与剥离胆囊一同取出，术毕对肝下间隙和膈下间隙进行彻底冲洗，以减小结石遗留所致并发症，术后合理应用抗生素；如有胆囊破裂后解剖结构暴露欠清
12、，大出血，胆管损，胆囊粘膜不规则隆起、糜烂或局部有乳头状物经快速病检证实为胆囊恶性肿瘤者等应中转开腹。总之，LC 术中胆囊破裂后，延长了术中手术时间、增加了腹腔冲洗对机体的创伤，增加了术后机体的应激反应，延长了术后胃肠功能恢复时间，影响患者术后的恢复。在腹腔镜胆囊切除手术过程中应避免胆囊破裂的发生，以利于患者术后的恢复，贯彻加速康复外科治疗的医学理念。参考文献1 Kum CK，Eypasch E，Lefering R，et a1Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：is it rely safeWorld J Surg1996
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