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1、兴城市人民医院全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、实施依据：辽宁省卫生厅三级综合医院评价标准及实施细则二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质 量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组,
2、 科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、 监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有 实际效果。建立 执行部门与监管部门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活 动记录，重视工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。四、
3、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全 员培 训计划，分类开展临 床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、 输血、医院感染等 岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理 诊断、外科操作、 临床技能、病 历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不
4、良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU 病房、新生儿病房、检验科、手术科室和麻醉科、手术室、中心供 应 室、 护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、 质量、 疗 效等全程追踪管
5、理与评价。八、充分学习、 应用临床路径、 单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系， 维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案，结合本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量安全管理与持续改进计划，并在实 施过程中不断完善。
6、十一、主要专业科室医疗质量安全管理与持续改进(一) 非手 术 科室(二) 手 术科室(三) 门诊(四) 急 诊(五) 重症 监护 病房(六) 感染性疾病科(七) 临 床检验(八) 病理(九) 医学影像(十) 药 械科(十一) 输血(十二) 医院感染(十三) 新生儿病室(十四) 护理（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确
7、定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析须在病历中有记录。检查标准 2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及 时、有效、 经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、 评价、 监督、保障运行病 历质量及医 疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准 3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三
8、级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请 示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由医教科不定期参加各科室、各级医师查房，并 对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准 4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则，规范科室抗菌药物的应用，由医教科和药械科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准 5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事
9、件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须80%。规范三 级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准 6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术 管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有 创诊疗 操作和人员资质的资格准入、分级管理、 监 督评价和档案管理制度。检查标准 7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进
10、措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临 床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规 范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难 危重患者方案需经副高
11、以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手 术计 划及方案调整、分析须在病历中有记录。检查标准 2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临 床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。检查标准 3:加强围手术期质量控制，重点是 术前讨论、手术适应症、风险评 估、 术前查对 、操作 规范、术后观 察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，
12、与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改 变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加 强术前、 术 中、 术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病 历 中详细记载，准确 记录 。检查标准 4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准 备充分，麻醉意外处理及时，实 施规范的麻醉复苏全程观察。考核方法及改进措施：麻醉科完善本
13、科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。检查标准 5:加强运行病历的监控与管理，落 实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及 时、有效、 经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、 监督、保障运行中病 历质量及医疗质量，发现
14、问题及时整改、处理。检查标准 6:落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请 示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由医教科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标准 7:规范治疗，合理用药，严格执行 抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则，规范科室内抗菌素应用，由医教科和药械科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录
15、。检查标准 8:有危重病人抢救流程，规范三级 医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须80%。规范三 级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准 9: 采取有效措施，缩短择期手术患者 术前平均住院考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊
16、断及处理意见，积极备术。（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：（1）所有门诊挂号、划价、收费、取 药等服务窗口病人及家属等待时间10 分钟；（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查 始到出具结果时间30 分钟；（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时。改进措施：（1）重点做好门诊设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、 门诊就诊注意事项等。（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染科做好院内感染预防和控制工作。检查标准 2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责 制和科间会诊制度。考核方法：（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。（2）分诊
