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1、右胸三切口食管癌根治术后并发胃瘫的诊治及护理干预 1徐小红 卢为民（泰兴市肿瘤医院胸外科，江苏 泰兴 225401）摘要目的:总结右胸食管癌根治术后并发胃瘫的诊治及护理。方法:胃瘫患者保守治疗的同时采取系统的护理措施。结果:3 例患者治疗后痊愈，无死亡病例。结论:保守治疗结合适当的护理干预是治疗胃瘫的关键。关键词食管癌 手术 胃瘫 外科护理Diagnosis and treatment of gastroparesis and nursing intervention after right thoracic esophageal cancer radical operationXu Xiao
2、hong,Lu Weimin.Department of Thoracic Surgery，Taixing Tumor Hospital, Jiangsu Taixing 225401，ChinaAbstract Objective:To summarize the diagnosis and treatment of gast-roparesis and nursing intervention after right thoracic esophageal cancer radical operation.Methods: Conservative therapy combined wit
3、h a system-atic nursing were taken for patients with gastroparesis.Results: 3 patie-nts were cured, no deaths.Conclusion:The conservative treatment combined with appropriate nursing intervention is the key to treat gastroparesis.Key wordsesophageal cancer；surgical care；gastroparesis中段食管癌行右胸径路食管癌切除，三
4、野淋巴结清扫能彻底切除病灶，改善预后 1。但切除范围扩大、食管胃高位吻合，因胃动力不足而导致的以胃流1作者简介：徐小红(1975- )，女，大专，主管护师，护士长，从事胸外科护理工作。出道非机械性梗阻为特征的一系列并发症也逐渐增多，又称为术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)，其发病机理尚不明确。2006年 7月-2009 年 7月我科共实施经左颈、右胸、腹部三切口食管癌根治术 73例，术后并发 PGS3例，经保守治疗和精心护理，患者均痊愈出院，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料 3例患者，男性 2例，女性 1例，年龄 44-73岁
5、，平均 57岁，均为食管中段鳞癌。1.2临床表现 2例 PGS发生于术后第 8及第 12天，1 例于术后 3周出现症状。表现为不同程度的心悸、胸闷、气急、上腹部饱胀感、恶心呕吐出大量胃内容物，呈咖啡色，酸臭味。胃肠减压后症状缓解，每日引流量 810-1100ml，平均 950ml。夹管 24小时后症状重新出现。所有病例均无明显腹痛，肛门排气正常。查体开胸侧呼吸音明显降低，上腹部轻压痛，振水音阳性，肠鸣音减弱，无气过水声。1.3辅助检查 床边胸片见胃扩张，胃底见巨大液平；76%泛影葡胺造影动态观察胃蠕动波减弱或消失，幽门间歇性开放，造影剂线样向十二指肠排出，24h 后透视胃内造影剂潴留。1.4治
6、疗 本组病例全部采取保守治疗：（1）禁食、胃肠减压；（2）颈内静脉置管肠外营养；经十二指肠营养管早期肠内营养；(3)使用促胃动力药，如胃复安、红霉素等；生长抑素抑制消化液分泌；（4）维持水电解质及酸碱平衡；（ 5）消除紧张情绪，必要时予镇静剂；（6）中医、针灸等。2结果及随访 3例患者经上述治疗 16-24天内恢复胃肠蠕动，无死亡病例。随访 3个月患者进半流质顺利，消化道造影见胃排空稍缓慢，但能顺利通过幽门。3 讨论3.1食管癌术后 PGS发病机制PGS的发生可能与下列因素有关：(1)患者对手术及预后的焦虑易引起植物神经功能紊乱；术后交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，使胃排空延迟；(2)胃及十二
7、指肠游离不够，机械牵拉较大，幽门部紧张成角；（3）胃去迷走神经支配，且游离后失去周围组织依附，胃窦收缩的振幅和频率降低；胃电节律异常，引起胃逆蠕动；Cajal 细胞数量减少和结构萎缩、信号转导功能下降 2；（4）胃迷走神经切断及解剖位置改变，幽门基础压力持续升高使幽门多数时间处于关闭状态是 PGS发生的病理基础 3；（5）术中胃壁挫伤，粘膜屏障受损；手术操作激活胃肌层巨噬细胞，释放细胞因子、一氧化氮等物质 4，引发胃肠功能紊乱；（6）营养不良、水电解质失衡、饮食改变、高龄、糖尿病、胃肠减压不充分、麻醉和术后镇痛使用阿片类药物等均为 PGS的高危因素。PGS 的诊断主要依赖于临床表现，胸部 CT
8、扫描和消化道造影，必要时结合胃镜检查确诊。应注意与机械性胃排空障碍相鉴别。3.2护理措施3.2.1心理护理 PGS多为功能性疾患，保守治疗有效。但部分患者对其所患疾病认识不足，易产生焦虑和恐惧，护士应采取针对性的护理评估，用通俗的语言向其解释PGS发病机制、发展过程和预后，强调这种疾病呈自限性的特点。寻求家庭和社会支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。3.2.2监测 PGS的早期症状术后注意观察胃肠减压引流量及性状，观察腹部症状体征。胃管拔除后，患者进流质饮食，出现胸闷、上腹饱胀、溢出性呕吐，呕吐后症状缓解等早期征象时应及时与经治医师联系。3.2.3加强胃管管理和口腔护理 胃管妥善固
9、定，充分减压对促进胃功能恢复具有重要意义。我科采取鼻孔外端 0.5cm处以直径 1.5mm棉丝线结扎胃管, 再扎紧十二指肠营养管,松紧度以管道不凹陷、不影响管腔直径为宜，然后绕耳后固定。留置胃管侧鼻孔每日清水清洗后涂石蜡油，减少与鼻腔之间的摩擦。及时倾倒引流液，防止因重力作用导致胃管滑脱。对不合作的患者, 在征得患者或家属知情同意下可适当约束肢体，注意观察约束肢体的血循环状况 5。本组 3例患者每 4h用 20ml温开水冲洗引流管，每日予温盐水 200ml洗胃 2次，减轻胃黏膜水肿。待胃功能恢复，进食顺利方可拔管。另外，禁食期间缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少，每天 2次 15000 呋
10、喃西林液口腔护理，或咀嚼无糖口香塘。3.2.4营养支持期间的护理 肠外营养配置时加强无菌操作，注意各种营养成分的混合顺序，采取“全合一”方式输注，留置针穿刺口每天消毒并更换敷贴。肠内营养（EN）比静脉营养更符合生理需求，食物的机械刺激及对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整的重要因素 6。我科术中常规放置十二指肠营养管，如营养管已拔除，可在 X线辅助下重新放置。EN 应现配现用，从小剂量、低浓度、慢速度开始，逐渐增加，夏季可直接滴入，其他季节采用控温器保温。患者取半卧位，间歇性输注，并嘱患者适当下床活动，减少肠粘连，促进肠蠕动。营养液输注后温开水冲洗，防止营养液残留变质、堵塞管道。每
11、天更换输液管，营养管外口酒精消毒。本组应用能全力 EN支持，最长时间达 25d，无明显不良反应。营养支持时护士要加强巡视，及时识别并排除输液故障，观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等症状。长时间置管营养时，患者常出现焦虑、抑郁等情绪，应加强心理护理，认真倾听患者对置管后的感受，讲解置管的必要性和重要性，提高其对置管的耐受力。3.2.5饮食护理 患者胃肠减压量 100 ml/d，持续 3d以上，患者无不适症状，即可带管进流质，继续观察 3d（必要时可再次泛影葡胺造影） ，如结果良好，可予拔管 7。拔管后指导患者正确的进食方法，少食多餐，先淡后浓，循序渐进。避免刺激性食物，片剂药物应碾碎后服用。3.2.
12、6加强基础护理，预防并发症食管癌手术创伤较大，患者抵抗力低下，应做好基础护理。病室布局合理，空间尽可能宽敞以确保患者的隐私。室内空气新鲜，温度湿度适宜。合理设置监护参数、并调低报警音量，放置仪器时避免靠近头部，整理好导线，减少对活动的限制。协助采取舒适体位，保持床铺清洁、定期翻身。对于活动不便者，帮助按摩受压处，促进血液循环，必要时使用气垫床，防止褥疮发生。食管胃高位吻合后，因吻合口距咽部较近，易发生胃液误吸，嘱患者夜间睡眠时取半卧位。PGS影响患者营养状况，削弱肠道屏障，降低术后生活质量，因此医护人员必须予以重视。加强护理，杜绝并发症的发生是确保患者早日康复的重要环节。参考文献1张亚伟,陈海
13、泉,相加庆,等.胸中段食管癌淋巴结二野清扫术和三野清扫术的比较J.中国癌症杂志,2008,18(7):537-541.2Jameson F,Ivan D,Zhiyue L,et al.Absence of the interstitial cells of Cajal in patients with gastroparesis and correlation with clinical findingsJ.J Gastroenterol Surg,2005,9:102-108.3郑炜,周仑,林培裘,等.食管癌切除术后幽门十二指肠运动的变化J.中华外科杂志,2003,40(7):511-514
14、. 4秦新裕,刘凤林.术后胃肠动力紊乱的研究进展J.中华胃肠外科杂志,2005, 8(3):193-195. 5谭小辉,江宾,郭琴,等.食管癌术后胃管、营养管脱落原因分析及护理对策J.护理实践与研究,2008,5(3):35-36.6黄世英,王楚华,李桂宝.45 例食管癌患者术后早期应用空肠内管饲的护理J.中华护理杂志,2007,42(9):783-784.7徐常娥.三腔喂养管在治疗食管癌贲门癌术后胃瘫中的护理体会J.中国当代医药,2010,17(8):95-96.附：第一作者：姓名：徐小红，女，出生年月 1975年 11月 18日籍贯：江苏省泰兴市最高学历：大专职称：主管护师职务：胸外科护士长联系电话：15961005368研究方法：膳食营养护理
