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1、 老年结直肠癌治疗最新共识结直肠癌（CRC）是世界范围内最常见的癌症之一。大约 60% 的患者年龄大于 70 岁，超过40% 的患者大于75岁，并且这些比例在未来还可能升高。这些患者常常伴随其他疾病，并且体质较弱。由于缺乏相关循证医学证据，对于这一群体的患者，那些被认为“标准”的疗法 不一定适合。为此，国际老年肿瘤学会（SIOG）小组会议根据近期发表的文献和个人经验，在已有老年结直肠癌患者治疗共识的基础上，进行了 更新。该工作组会议的讨论内容主要集中在五个方面：1、患者评估；2、手术治疗；3、辅助化疗；4、姑息性化疗；5、直肠癌的术前或姑息放疗。该共识的相 关内容于 2014 年 7 月份发表
2、在 Annals of Oncology 杂志上。一、患者评估：老年评估包括患者的功能状态、伴随疾病、多重用药、营养状况、认知功能、情感功能和社会支持。共识认为，进行老年评估可能使患者获益，但是老年评估在癌症诊疗中的具体作用还有待进一步研究。二、手术治疗外科治疗是结直肠癌的主要治疗方式。结直肠癌患者生存率的改善很大程度上归功于术后死亡率的降低，也包括对特定患者进行肝转移灶的切除。相比于年轻患者，老年患者的生存获益较少。这一差别主要是由于老年患者术后早期死亡率较高，因此老年结直肠癌患者的治疗需要重视围手术期的护理和术后第 1 年。另外，根据老年个体的身心状况和手术风险因素，选择最优的手术方式也尤
3、为重要。因此对于进行手术的老年结直肠癌患者的建议更新为：方案应该确定哪些患者需要老年病专家的参与，以及哪些患者的伴随疾病和虚弱因素会带来风险。应考虑正式的老年状况评估，如果不可行的话，可以使用快速筛选评价虚弱情况的工具。应考虑术前康复治疗，必要时可以包括纠正营养不良，优化心肺等伴随疾病的治疗和药物使用。对于需要术前康复治疗的患者，应推迟较大的切除术并避免紧急手术。紧急手术应当最小限度的进行，当遇到阻塞性疾病时，如果无法达到治愈目的，必须要考虑替代手段比如造瘘或安放支架。造瘘口的位置和造瘘的后果一定要仔细考虑。避免在短时间内紧急操作和大切除或综合治疗的联合进行。在患者（尤其是高危患者）及其家属同
4、意治疗前，需告知他们治疗的风险，可能的功能性损伤及肿瘤结局。应为高危患者提供替代性的治疗方案，从非肿瘤控制性的治疗到姑息治疗，再到完全治疗。理想的情况下，提前讨论如果发生严重的并发症时患者倾向的治疗选择。三、辅助化疗根 据 3 项辅助研究（MOSAIC、NSABP-C-07 和 XELOXA） ，基于奥沙利铂的联合化疗被认为是三期结肠癌患者的标准治疗。然而，根据已有数据，很难对奥沙利铂为基础的辅助化疗在老年患者中的应用得到 明确的结论。当然，需要考虑剩余生存年限（无复发）的评估，并且其对老年患者辅助治疗的花费 / 获益比率产生的影响。目前明确的是：XELOX 和 FOLFOX 被被认为是三期结
5、肠癌的标准辅助治疗，但其在 70 岁以上患者中的应用获益尚无明确证据。鉴于联合化疗药物相关的严重的不良反应事增加，老年患者是否应用包含奥沙利铂的联合治疗或者氟嘧啶单药治疗，应取决于治疗医师的临床判断及患者的复发风险。联合应用奥沙利铂后获益有限，大部分疗效仍然来源于氟嘧啶。应用氟嘧啶单药治疗，氟尿嘧啶 / 亚叶酸钙或卡培他滨，对许多 70 岁以上的患者来说都是合适的辅助治疗方案。辅助化疗在二期结肠癌患者中的疗效在各个年龄段中均存在争议。需要强调的是辅助化疗数据来自于临床试验，其中的患者并不一定具有普遍的代表性。四、姑息性化疗对于老年结直肠癌患者，不同的药物或药物联合带来的生存获益十分有限。然而，
6、不同药物的联合应用或顺序应用带来的累积生存获益在不同年龄阶段都较为重要。应用氟尿嘧啶（氟尿嘧啶 / 亚叶酸钙或卡培他滨）可以给老年患者带来明确的获益。由于剂量强度限制和较差的获益 / 风险比，加用伊立替康、奥沙利铂和靶向药物的带来的获益非常有限。进一步分析发现，这些有限的获益主要产生于一般情况较好的老年患者中。数据显示：身体情况较好的老年患者可以从全身性细胞毒联合治疗中获益。在转移性结直肠癌患者的治疗中应用新靶向药物时，年龄不应当作为一项单独的排除标准。使用贝伐单抗或西妥昔单抗加用全剂量的联合化疗后纳入临床试验的老年患者与年轻患者在 RR 和 PFS 方面表现相当。然而，这是否可以转化为显著的
7、患者相关获益，比如生存期改善并具有可接受的生活质量，尚缺乏数据。对于不适合应用以上治疗方案的老年患者，可以应用低强度的方案，如减量的奥沙利铂联合 5-FU，或低剂量的卡培他滨联合贝伐单抗。五、直肠癌：术前或姑息放疗术前放化疗和术前短程放疗都是中等风险或局部晚期直肠癌术前的标准治疗，术后可能会在特定的患者中应用辅助化疗。由于根治性手术在年老患者中开展更少，因此姑息放疗相比术前放疗应用更多。然而如果计划进行根治性手术，则需要考虑以下几点：短程放疗 (5 x 5 Gy) 后立即手术（2-3 天） ，或在手术 6-8 周前进行长疗程的放化疗，需基于 MRI 三维重建图形预测，排除直肠系膜筋膜 (1mm
8、) 受侵。尽管术前长期单独放疗对于局部控制不如长期放化疗有效，但如果考虑到化疗的安全性，仍可以用作替代手段。对于局部无法根治性切除的肿瘤，或 MRI 预测直肠系膜筋膜受侵，长疗程放化疗可以作为一种治疗选择。如果放化疗后需要肿瘤缩小并离开直肠系膜筋膜，需要足够的时间间隔来等待疗效实现。尽管最优时间间隔尚未明确， 常常被认为 6-12周较为合适。对于年龄很大或较为虚弱的患者，可以选择术前进行 5 x 5 Gy 放疗，而后延迟 6-8 周（或更长时间）进行手术。在晚期肿瘤姑息治疗时，外照射放疗可以用来治疗低位直肠癌（所有阶段）的非手术患者。对于老年直肠癌患者，高剂量率短距离放射治疗或接触治疗都有较好
9、的前景，但不适用于肛管癌。总结和建议:SIOG 工作小组对老年结直肠癌的治疗给出如下建议：对于老年结直肠癌患者治疗的进一步改善，个体化疗是绝对必要的。联合化疗是老年患者个体化治疗的关键。鉴于老年结直肠癌患者的治疗具有挑战性，进行全面的老年状况评估来为临床决策提供信息则显得尤为重要。关于老年患者的外科，内科和放射肿瘤学治疗，迫切需要相应的指南支持，包括对于多种治疗的风险 / 获益的正式评估。只要可能，需要以可以接受的方式为患者提供合适的信息，使他们参与临床决策的制定。提前讨论可能发生的死亡风险，以及出现严重并发症或治疗失败后的治疗选择。研究者们不仅应当被鼓励设计治疗毒性低但又能达到全剂量治疗的大部分效果的试验，还应当建立以患者为中心的评估体系，以扩充老年结直肠癌患者治疗的循证医学证据。
