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1、1261186一于国强 男 39 职员 汉 北京2009 11 23 10 00 200911 23 患者100028 北京朝阳区西坝河东里 32 楼 842号Tel:15810335340 肛周肿痛 2 月余,加重 3 天。 发病节气:立冬患者 2 个月前无明显诱因出现肛周有一肿块,伴疼痛,无发热。未曾诊治。近 3 日,疼痛加重,活动不利,于我院门诊就诊,诊断为“肛周脓肿” 。昨日发热,自测体温 37.5。现来我科就诊,为系统诊治而收入院。现肛门疼痛,睡眠、饮食尚可,小便正常,大便一日 1-2 次。既往史:1992 年因鼻窦炎行手术治疗。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、高血压、糖尿病等
2、慢性病史。否认手术、外伤、输血史。无地方病或流行病学史。预防接种史不详。否认药物过敏史。 个人史:生于北京,并长期居住于此地,生活工作环境尚好,未有疫区居住史。无吸烟饮酒史,无放射性物质及毒物接触史。婚育史:已婚,育 1 子,妻子、儿子健康。家族史:否认遗传病家族史。体 格 检 查T:36.3 P:72 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg 一般情况:发育良好,营养中等,形体适中,表情自然,自动体位,神志清醒,查体合作。未闻及特殊气味。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头面部:头颅大小无畸形,毛发有光泽,五官端正,眼睑不肿
3、,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,耳鼻道未见异常分泌物。乳突无压痛,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈 部:颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大压痛。颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动。胸 部:胸廓对称,肺部叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音,心率 72 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心浊音界正常。腹 部:腹平软,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、脾无肿大,双肾区无叩击痛,莫非氏征() ,麦氏点无压痛。肛门及外生殖器:外阴及生殖器未见异常,肛门部见专科情况。于国强 2 1261186脊柱四肢:脊柱无畸形,各棘突无压痛。四肢无畸形,双下肢无浮肿。神经系统:双侧上下肢肌
4、力级,肌张力正常,脑膜刺激征() ,深浅感觉正常存在,左右对称,双膝、跟腱反射正常存在,病理征双侧Hoffumans、Babinskis 征均未引出。专 科 检 查视诊:截石位肛缘 9 点位结缔组织增生,与粘膜相连。指诊:肛缘 7 点位距肛缘 1 厘米可触及一包块,红肿,范围约3.52cm 大小,未见破损。触之质硬,压痛() ,远端距肛门 4.5cm,最宽处 2cm,肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内 3cm,宽约 2cm,压痛强烈,肛内 7cm 以上未触及硬性肿物及压痛,指套无血。镜检:因剧痛未行。 辅 助 检 查待回报。初步诊断:中医诊断:肛痈(湿热下注)西医诊断:混合痔肛周脓肿副主任医师:李
5、辉 于国强 3 1261186病 程 记 录2009 年 11 月 23 日 患者于国强,男性,39 岁,主因“肛周肿痛 2 月余,加重 3 天。 ”于2009 年 11 月 23 日由门诊收入院。 本例特点:1. 患者于国强,男性,39 岁,病程 2 月余。2. 现症见:肛周红肿疼痛。3. 生命体征:一般情况可,T:36.3 P:72 次/ 分 R:18 次/ 分 BP:120/70mmHg。4. 局部体征:视诊:截石位肛缘 9 点位结缔组织增生,与粘膜相连。指诊:肛缘 7 点位距肛缘 1 厘米可触及一包块,红肿,范围约 3.52cm 大小,未见破损。触之质硬,压痛() ,远端距肛门 4.5
6、cm,最宽处 2cm,肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内 3cm,宽约 2cm,压痛强烈,肛内 7cm 以上未触及硬性肿物及压痛,指套无血。镜检:因剧痛未行。5. 辅助检查:待回报。中医辨病辨证依据:患者以肛门肿痛为主症,饮食不节,恣食生冷肥甘,损伤脾胃,湿邪内生。恣饮醇酒,过食辛辣致生热邪。湿热互结,因湿性重着,下迫大肠,日久热盛肉腐成脓而为肛痈。故证属湿热下注。西医诊断依据:1. 男性,39 岁,病程 2 月余。2. 主要症状为肛周红肿疼痛。3. 局部体征:视诊:截石位肛缘 9 点位结缔组织增生,与粘膜相连。指诊:肛缘 7 点位距肛缘 1 厘米可触及一包块,红肿,范围约 3.52cm 大小,未见
7、破损。触之质硬,压痛() ,远端距肛门 4.5cm,最宽处 2cm,肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内 3cm,宽约 2cm,压痛强烈,肛内 7cm 以上未触及硬性肿物及压痛,指套无血。镜检:因剧痛未行。4. 辅助检查:待回报。西医鉴别诊断:肛周红肿疼痛。应与结核性脓肿、化脓性汗腺炎脓肿、毛囊炎、平滑肌瘤鉴别。1、结核性脓肿:发病缓慢,病程长,局部无急性炎症,无明显疼痛,长与全身其他部位结核并存,破溃后流出脓液稀薄呈淘米水样,其中混由干酪样坏死组织。2、化脓性汗腺炎脓肿:多在肛门周围皮下,脓肿浅在而病变范围广,皮于国强 4 1261186肤增后,呈急性炎症与慢性窦道并存,脓汁粘稠,呈白粉粥样有臭味。
8、3、毛囊炎:病变在肛门周围皮下,脓肿中心与毛囊开口是一致的,中央有脓粉,于肛窦无关,多数自行破溃,不遗肛瘘。4、骶骨前畸胎瘤:临床有时与直肠后脓肿相似,特点直肠后肿块光滑,无明显压痛,有窦性感及分叶。x 线检查可见骶骨前有肿物将直肠推向前方或一侧,可见散在的牙齿等钙化阴影。5、平滑肌瘤:肿物圆形或椭圆形,表面光滑,质地坚硬,无肌性炎症,与肛窦无关,全身无症状,确诊前后先做病理检查。初步诊断:中医诊断:肛痈(湿热下注)西医诊断:混合痔肛周脓肿诊疗计划:1. 肛肠科护理常规, 级护理。2. 完善术前常规检查如:血、尿、便常规;肝、肾功;血糖、脂;心电图;胸片;腹部 B 超;PT+A 及术前检查。3
9、. 肛肠洗剂外洗日一次;普济痔疮栓 1 枚纳肛日一次。4. 择期手术。 2009 年 11 月 24 日 范学顺主任医师查房患者入院第二天,生命体征平稳,睡眠饮食可,肛门疼痛明显。范学顺主任医师检查患者:视诊:截石位肛缘 9 点位结缔组织增生,与粘膜相连。指诊:肛缘 7 点位距肛缘 1 厘米可触及一包块,红肿,范围约 3.52cm大小,未见破损。触之质硬,压痛() ,远端距肛门 4.5cm,最宽处 2cm,肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内 3cm,宽约 2cm,压痛强烈,肛内 7cm 以上未触及硬性肿物及压痛,指套无血。镜检:因剧痛未行。指示等待术前相关检查结果,如无手术禁忌则予以安排手术,中药外
10、洗,栓剂纳肛治疗。嘱患者合理膳食,忌辛辣,放松情绪,积极配合治疗,患者表示积极配合治疗。2009 年 11 月 25 日 李辉副主任医师代主治医师查房患者入院第三天,生命体征平稳,睡眠饮食可,肛门疼痛明显,术前检查结果回报示:血、尿、便常规;肝、肾功;血糖;心电图;胸片;腹部 B超;HIV、HCV、TPPA、HBsAg 检查未见明显异常,李辉副主任医师查房后指示,患者全身状况符合手术条件,无手术禁忌。拟定于今日行手术,向患者交待术前注意事项,签写手术同意书。于国强 5 12611862009 年 11 月 25 日 术前小结患者于国强,男性,39 岁,以“肛周脓肿”于 2009 年 11 月
11、23 日收入院。患者生命体征平稳,睡眠饮食可,查体同前。术前检查结果已回报未见明显异常,李辉副主任医师查房指示,患者全身状况良好,无手术禁忌,可于今日行手术。拟于今日在局部麻醉下行混合痔外剥内扎、肛周脓肿切开根治术,术中及术后所发生的并发症详见手术同意书,并在手术同意书上签字。嘱患者进餐,排空大小便,放松情绪。 1261186于国强 男 39 肛肠 J608 132009 11 25 混合痔、肛周脓肿 10:30AM同术前诊断 10:45肛门后间隙脓肿切开根治、混合痔外剥内扎术 15 分钟安阿玥 冯大勇安阿玥局部麻醉 0.5%利多卡因 20ml右侧卧位 放射状术前术后1 患者取右侧卧位,肛门碘
12、伏消毒,铺无菌巾,局部麻醉。2 麻醉成功后,肛门松驰,碘伏消毒肠腔,切除 9 点外痔,剥离部分痔静脉团未及肌层,至齿线处,结扎内痔 2/3,切除残端。7 点做一放射状梭形切口,切除皮肤及皮下组织,以手术刀向深处分离组织,引出少量粘稠黄白色脓液,约 5ml,以探针引入,从同位齿线引出,一次切开,修剪创面,通畅引流。取复方利多卡因 10ml 于创面下浸润注射,以长效镇痛。3 消炎抗菌可溶血纱布及油纱条压迫创口止血,纱布包扎,丁字带固定,术毕。术中术后生命体征平稳。5 无 无于国强 6 1261186术 后 病 程 记 录2009 年 11 月 25 日今日上午由安阿玥主任医师主刀,在局部麻醉下行肛
13、门后间隙脓肿切开根治、混合痔外剥内扎术,手术顺利,患者术中术后生命体征平稳,术后安返病房。术后诊断同术前,手术过程详见手术记录。术后给予抗感染、补液治疗、中药坐浴、局部换药处理。注意观察患者伤口渗血、体温、疼痛情况及二便情况,随时对症处理。2009 年 11 月 26 日 安阿玥主任医师查房术后第一天,患者生命体征平稳,睡眠食纳可,活动自如,二便已解,有少许出血,便后即止,疼痛可忍。安主任检查患者局部,创面敷料完整,渗出分泌物较多,予更换敷料见创面分泌物较多,色黄,引流佳。查房后指出:患者局部感染重,周围组织水肿,且术后创面周围循环改变,予以口服迈之灵 390mg Bid 改善局部微循环,减少
14、水肿,同时予以四磨汤调理脾胃、行气除满。继续目前静脉使用抗生素预防感染,每次便后经中药坐浴后局部生理盐水冲洗干净后用康复新、凡士林油纱布换药治疗,换药时需注意创面肉芽生长情况,防止假性及桥形愈合。2009 年 11 月 27 日 范学顺主任医师查房 术后第二天,生命体征平稳,睡眠饮食可,活动自如,二便已行,通畅,无肛内肿物脱出,无便血。范学顺主任医师检查患者局部,创面敷料完整,未见渗血,予更换敷料见创缘有少许水肿,引流佳。指示继续目前静脉使用抗生素预防感染,迈之灵内服改善局部循环,肛肠洗剂外洗,栓剂纳肛,创面换药治疗,继观病情,随时对症处理。2009 年 11 月 28 日 李辉副主任医师代主
15、治医师查房术后第三天,生命体征平稳,睡眠饮食可,疼痛可忍,大便通畅,便后有少量擦血。查看病人,创面新鲜红活,无假性及桥形愈合,引流佳。指示继续目前静脉使用抗生素预防感染,迈之灵内服改善局部循环,肛肠洗剂外洗,栓剂纳肛,创面换药治疗,换药时需注意创面肉芽生长情况,防止假性及桥形愈合。继观病情,随时对症处理。2009 年 12 月 1 日 范学顺主任医师查房术后第六天,生命体征平稳,睡眠饮食可,活动自如,二便已行,通畅,无肛内肿物脱出,无便血。范学顺主任医师检查局部:肛门创面肉芽生长良好,创面略缩小,无假假性及桥形愈合,指诊肛内无硬结,肛镜下见创腔肉于国强 7 1261186芽生长良好,创腔略回缩。范学顺主任医师指示今日出院,隔日门诊换药,一周后复查,嘱患者合理膳食,忌辛辣,保持大便通畅。出 院 总 结2009 年 12 月 1 日患者于国强,男性,39 岁,因“间断性便痛、便血 1 年余,肛周肿痛伴流脓 2 月” ,门诊以“肛周脓肿”于 2009 年 11 月 23 日收入院。共住院 9 天。入院诊断:中医:肛痈(湿热下注) ,西医:混合痔、肛周脓肿,入院后完善查体,检查结果回报未见明显异常,无手术禁忌,在局部麻醉下行肛门后间隙脓肿切开根治、混合痔外剥内扎术,术后予输液抗炎、