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1、规避阴超检查误区当下妇科超声检查常首选阴式超声(TVS).与腹部超声比起来, 阴超诊断上有明显优势,如空间结构及软组织结构有更好的分辨率.但医师们应意识到技术上/ 报告书写上/图片标注上的失误,这些失误将可能引起误诊及误治.本文意在探讨可能会出现失误的地方, 同时探讨阴超检查时该如何逐步检查分析.了解妇产科病人病史行阴超检查前,(了解患者病史)可避免一些失误. 结合患者临床病史资料远比单纯妇科超声检查重要因为不论正常情况还是病理状态其超声表现都随着患者激素水平变化而改变.每次超声检查前至少要了解患者年龄,末次月经,激素水平,尤其是不孕治疗史, 激素替代治疗和使用 SERMs(选择性雌激素拮抗剂
2、,过去常用药为它莫昔芬 ,现在是雷洛昔芬).例如,当小的囊性出现在增厚的子宫内膜里时,生育年龄期女性与使用雷洛昔芬治疗的绝经后女性 ,其诊断是大相径庭的(图 1).同样的,患者有明确的恶性肿瘤病史时,其盆腔肿块应高度怀疑肿瘤复发或转移 .当下辅助生育技术越来越流行,但其导致异位妊娠可能性也在增加 .目前,有约 1%-3%的妊娠(进行过辅助生育技术者)是异位妊娠 1.医师们也应该注意到一些特殊情况也可能影响到检查结果及报告书写.阴超测量宫颈长度常规用于预测早产.而早产出现破膜时 ,选择经会阴检查可降低感染几率 .会阴检查不满意时则可选择阴超.图 1 显示阴超检查见内膜增厚(测量 A),内见一小的
3、囊性暗区. 如果不知道患者年龄和生育史,可有多种不同诊断.若是育龄期女性该图可能是早期的宫内妊娠, 若是 65 岁使用 SERM 者,则可能是需要手术才能证实的子宫内膜息肉. 图 2 一名 30 岁女性的因小腹痛来行阴超检查，而进一步问诊得知腹痛来源在腹壁。用 10mhz的线阵高频探头探测见腹壁实质性团块（箭头） ，活检提示子宫内膜异位。 认真倾听患者的叙述，同时在患者自述不适的部位进行探查可避免漏诊，也可避免一些不合适或不必要的检查。如患者因下腹痛来行超声检查的可能是由腹壁病变如腹壁子宫内膜异位引起的疼痛（图 2） 。还有转移的恶性淋巴结，腹壁疝，腹直肌鞘血肿，脓肿等。探测前腹壁常需要高频线
4、阵探头。常用的腹部探头近场效果欠佳不利于探测前腹壁。而阴超探头探测深度及视野不够不能满足皮下组织的观察。另外，当患者自诉右侧下腹痛，进一步问询，可能得知腹痛起自右侧腰部，放射至右下腹，分析这些信息，则可行腹部探测右肾，行阴超观察右侧输尿管膀胱结合处，可能会发现右肾积水及右输尿管结石。医师们应该试着（用声像图来）解释临床表现。如果一名经验丰富的临床医师妇检时发现盆腔包块，而超声不能马上确定性质， （B 超）医师应该进一步详细检查。卵巢畸胎瘤与浆膜下肌瘤（带蒂） ，当孤立存在时，因都有明显衰减而难以区分。图 3A 经阴超纵切显示下段输尿管（Ur） ，输尿管内见强光团（箭头） ，后伴声影，位于输尿管
5、膀胱入口处，膀胱（U）此时空虚。B 横切也显示下段输尿管内结石强回声团伴声影（箭头） 先经腹部检查经腹检查可以提供盆腔大概情况，而阴超则可为感兴趣区域提供更详细信息。为避免出现盲区，医师们因首先观察大体声像图表现。在女性盆腔超声检查中，阴超逐步取代腹部超声成为一项基本的检查方法，因其探头有较高频率而具有较好的分辨率。但经腹部仍是一项重要的辅助检查并却在检查盆腔上部时具有优势。目前认为极度膀胱充盈不在必要，膀胱不完全充盈可能观察的视野有限，但也足以避免误诊。在笔者单位，阴超前先快速经腹部检查一遍，不管患者膀胱是否充盈，是当前常采用（的方式） 。在行简单的腹部检查前，患者需略充盈膀胱。然后在嘱患者
6、排光小便，行阴超检查。Benacerraf 和合作者通过对 206 份案例分析 5，认为 83.5%的患者只须行阴超即可，另外有15%患者联合经腹检查，无须膀胱完全充盈，另有 1.5%患者需要膀胱完全充盈才能满足临床需要。阴超前经速腹部检查（不管膀胱是否充盈）并不能提供最佳图像，但可以为阴超提供向导（子宫位置） ，估测子宫大小（测量子宫大小的最佳方式） ，同时也是观察宫底上方带蒂肌瘤（图 4）和巨大卵巢包块的最佳方法，还可以观察腹腔积液 6-11。部分异位妊娠只有经腹才能观察到。另外，当患者有先天异常时，经腹横切前倾的子宫时，得到的可能为实际的冠状切面，先天异常时冠状切面有利于观察宫底外形轮廓
7、。如果只行阴超检查，则可能出现漏诊，漏察，对盆腔巨大包块误判，对增大子宫误判，漏诊带蒂浆膜下肌瘤，漏诊异位妊娠和子宫位置较高的宫内妊娠，将异位妊娠误判正常宫内妊娠，低估腹腔积液及积血，而经腹部扫查可迅速在右上方观察到。因为阴超具有高的分辨率，但穿透力也很低，子宫长约 8-10cm，故不能被完全观察到。无论宫内宫外妊娠，因子宫增大，阴超无法完全观察到，都有出现漏诊的可能。图 4A 阴超显示 “正常 ”子宫（UT ）矢状切面，并无宫底包块（ B）征象B 经腹部矢状切面经部分充盈的膀胱（U）显示带蒂肌瘤（箭头） ，与宫底（UT）相连，只做阴超将漏诊。 定方位超声检查时可以在检查前触摸探头表面以确定方
8、位，也可以在进入阴道后在确定方向。通常会在阴超探头柄上刻以凹痕/沟槽/平坦表面以示（该侧）声束在上方。操作者在检查时应将他/她的拇指置于该侧。纵切面时，膀胱应出现在图像的左上方（见图 3A） 。该切面意味着图像（子宫纵轴）位置正常，并提示子宫位置（前位还是后位） 。横切时，检查者拇指置于探头柄的指示标志不变，使探头做逆时针旋转 90 度，此时患者的右侧出现在图像的左侧，该切面意味着图像（子宫短轴）位置正常，可以明确包块来自左侧还是右侧。有 3 种方式可以确定探头的方位：1）触摸探头表面，2）膀胱出现在图像的左上方，3）横切时患者的右侧出现在图像的左侧。因此探测患者盆腔右侧时，图像的左侧出现变化
9、。了解图像投影原理习惯上，大多数生产商将最狭窄的部分显示在图像的上方，该狭窄部分与探头表面相连，看起来就像它是从探头发出。因此，阴超图像则是声束进入人体后旋转 90 度而得的（图 5） ，这就解释了为什么液平面出现在图像上方，肿块出现的位置是前方还是后方，是头侧还是尾侧，是子宫还是附件区（图 6）.图 5A 显示阴超纵切，子宫呈前倾/前屈，并在监视器上显示。图像由声束进入人体后旋转 90度而得。声束顶端（狭窄部分）在探头表面，经 90 度旋转后出现在图像的上方。腹部超声和阴超都可显示前腹壁（a） 。B 横切前倾/ 前屈的子宫，图像见上。由探头逆时针旋转 90 度而得。同样由声束进入人体后旋转
10、90 度而得。子宫右侧（r）出现在图像左侧。 图 6 阴超纵切显示右附件区囊性包块，内部见细密弱回声及高回声团块（包块的前方） ，该囊性包块孤立存在。结果为卵巢良性畸胎瘤，其内有脂液分层，高回声的脂肪漂浮在低回声液体的上方。 （图像上标注的）头侧，尾侧，前方，后方是指患者而言。声束顶端出现在图像的上方。关注膀胱还有一个失误就是只顾着生殖器官而忽略了膀胱。通常阴超前患者被要求排空尿液，膀胱因此塌陷缩小而难以探测。检查者需仔细调整探头角度，朝向腹前壁，注意勿施压。过度向膀胱和尿道施压会令患者感觉不适，同时也会将膀胱壁挤向对侧而难以辨识。辨别膀胱有助于子宫前方包块的识别。偶尔会将子宫前方的囊性包块误
11、以为是膀胱。先仔细辨认膀胱（图 7）可避免这种失误。该步骤（检查膀胱）可发现一些未被引起注意的膀胱肿瘤，也可发现一些常规阴超难以发现下尿路异常。图 7A 腹正中纵切子宫在巨大囊性包块（M）后方，一开始会认为该囊性块是充盈的膀胱（箭头） 。其实，膀胱因包块的挤压而塌陷缩小。B 阴超显示塌陷的膀胱（箭头）和巨大的囊性包块（M） 。腹部检查被误以为是膀胱。 图 880 岁患者，绝经后出血，阴超显示膀胱壁见 2 枚不规则赘生物，后证实为肿瘤。而盆腔未见异常。出血为血尿而不是阴道出血。 注意宫颈探头放进阴道，先检查膀胱。接下来是宫颈。声束直接垂直进入宫颈，因此可单独完整的观察到宫颈，并可测量宫颈长度，不
12、超过 2-3cm。该步骤常被忽略。忽略该步可引起一些失误。观察宫颈可避免漏诊一下疾病：宫颈息肉，脱垂入宫颈的肌瘤（图 9） ，危及生命的宫颈妊娠（图10） 。检查宫颈可避免遗漏一些盲点，如腹腔游离液体/积血/积脓/腹膜种植包块等，在仔细检查宫颈时都可以发现这些问题。另外，宫颈管腔内的线状回声与子宫内膜腔相连，可借以延此探寻宫腔，使声束与宫腔线一致，并借此识别子宫正中长轴切面。只有在真正的子宫正中长轴切面上才能获得精确的子宫内膜厚度。弄清楚了子宫内膜腔才能判断真正的宫内妊娠，才不会误将异位妊娠当作宫内妊娠。图 9A 子宫正中纵切显示宫腔内回声紊乱（因内膜增厚出血，见箭头） ，但该图只显示了部分宫
13、颈（C）回声。B 将声束直接朝向宫颈，显示宫颈内有团块回声，后证实为带蒂肌瘤脱垂入宫颈，向宫颈外口突出。图 A 未显示该团块，从而可能遗漏。这只是冰山一角现象。 图 10A 宫颈（ C）正中纵切面可见一孕囊（粗箭头） ，孕囊内见胚胎（细箭头）/卵黄囊（短箭头） ，提示为一例宫颈妊娠，孕囊植于宫颈线下。摘自 Bryan-Rest R, Scoutt LM. Ectopic pregnancy. In: Fielding J, Brown D Thurmon A, editors. Gynecologic imaging. Elsevier (estimated publishing date:
14、June 2011); with permission.)B 探头相对宫颈（c ）旋转 90，显示妊娠囊（粗箭头）和胚胎（细箭头） ，提示为孕囊植于宫颈线（星号）下的宫颈妊娠 确定子宫位置子宫位置变化多端，阴超检查时弄清其位置可避免弄错肌瘤位置和量错内膜厚度，若内膜测量偏厚将带来一系列不必要的步骤。斜切面或者冠状切面（图 12）内膜测量值较真正的子宫正中长轴切面偏厚。通常子宫正中长轴与人体矢状长轴（图 13）一致。操作者应通过弄清子宫长轴与人体长轴（图 14）的倾斜角度/子宫在盆腔内的前后方位/子宫在长轴方向旋转角度（图15，16 ）来打出子宫正中长轴切面同时操作者应该熟悉（人体器官）不同剖面
15、的超声表现，如子宫前倾/前屈，后倾/后屈，平位时的声像图特点（图 17-19） 。90 度旋转图是指任何发向子宫的声束作相对于正中长轴逆时针90 旋转后得到的图像结果。根据子宫在盆腔的解剖位置，所得的 90 度旋转图可能就是子宫真正的横切面/ 纵切面，也可能是一个椭圆形切面，也可能是冠状面/正切面，也可能是不标准的斜切面包括部分宫体和宫颈。正确的子宫长轴切面不管是前倾/前屈还是后倾/后屈的子宫都含有椭圆形结构，只是子宫前壁的位置不同（图 17-18）.图 11A 纵切显示妊娠囊，内见胚胎，被误认为是宫内妊娠，实际为宫外孕。腹部超声不能确定是正常宫内妊娠，因为未见宫颈线与宫腔线之间的延伸关系。B
16、 阴超操作不当也可误认为是宫内妊娠。出血和孕囊周边的滋养层可被当作子宫肌层，而孕囊尾端结构可因肠道气体干扰显示欠清。如果看清楚了宫颈线与宫腔线之间的延伸关系及宫腔内空虚，那么异位妊娠也可被发现。 图 12阴超纵切显示后倾并有些转位的子宫，结果得到的是冠状切面图，显示子宫腔宽度而不是预期的内膜宫腔线的线状回声。而此时测得的内膜厚度（星号）也是错误的。这种情况下应将探头旋转 90 度，才能得到真正的子宫正中长轴切面，如图 1A 所示。 图 13 正常位置的子宫正中长轴切面，子宫位于盆腔中间，无倾斜旋转。 图 14子宫长轴向患者的身体长轴右侧旋转。黑色圆点为探头声束的上方。为获得子宫正中长轴切面，探头应适度向右旋转。 图 15子宫在盆腔内约成逆时针 90 度转位时，探头也应作逆时针 90 度旋转，才能获得子宫正中长轴切面。黑色圆点仍为探头声束的上方，该切面与探头柄上的拇指标识刻痕相平行。 图 16为获得图 15 的冠状切面图，探头需要再作逆时针 90 度旋转。作为探头上方的标志-黑圆点，仍与与探头柄上的
