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1、 “1+1+1”签约模式下社区 2 型糖尿病患者自我管理支持的效果研究 石云 盛飞 顾秋英 上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心 摘 要： 目的 :研究“1+1+1”签约模式下社区 2 型糖尿病患者自我管理支持的效果。方法 :2016 年 7 月抽取上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心社区糖尿病管理系统中 122 例糖尿病患者, 家庭医生在自愿的基础上与患者进行“1+1+1”签约, 将签约患者设为研究组 (62 例) , 未签约患者设为对照组 (60 例) , 研究组采用糖尿病自我管理支持手段管理, 对照组采用常规社区综合干预手段管理。在研究开始时和 6 个月后分别测量两组的空腹血糖, 餐
2、后 2 h 血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、体重指数、血压等指标。结果 :与对照组比较, 研究组空腹血糖, 餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压均有明显改善, 差异有统计学意义 (P0.05) 。糖尿病诊断根据世界卫生组织 (WHO) 1999 年标准3:空腹血糖7.0 mmol/l, 或餐后血糖11.1 mmol/l。入组标准:年龄 5079 岁, 无语言、行为、沟通和学习能力障碍, 无严重躯体疾病和精神障碍患者。1.2 方法在患者自愿的基础上, 家庭医生与患者进行“1+1+1”签约, 将签约患者设为研究组, 未签约的患者设
3、为对照组。对照组采用常规社区综合干预手段管理 (糖尿病患者建立健康档案, 电话随访血糖监测情况, 每季度免费测血糖一次) 。研究组采用糖尿病自我管理支持手段管理4-5。 (1) “1+1+1”签约管理团队组成:1 家三级医院专科医生, 1 家二级医院专科医生, 本社区全科家庭医生共同组成“1+1+1”签约治疗团队。 (2) 社区全科家庭医生在上级医生的指导下制定社区药物治疗及健康教育方案。(3) 每周检测一次空腹和餐后 2 h 的毛细血管血糖, 并在当日与全科家庭医生沟通血糖监测情况。 (4) 每月不少于 1 次家庭医生的门诊诊治和随访。 (5) 患者每月参加一次由社区组织的糖尿病系列教育活动
4、, 内容涉及饮食、运动、正确服用降糖药;正确使用胰岛素、血糖监测重要性、低血糖防治、糖尿病肾病和视网膜病变的早期预防和治疗、以及糖尿病下肢血管病变的预防等。 (6) 每 2 个月参加一次病友同伴支持研讨会。 (7) 对血糖未达标的患者通过“1+1+1”转诊平台及时转往 2 或 3 级医院门诊, 调整治疗方案。 (8) 对在社区筛查出的不能诊治的糖尿病并发症患者, 通过“1+1+1”转诊平台及时转往 2或 3 级医院门诊, 及时给与干预治疗。1.3 评价标准在研究开始时和观察 6 个月后分别检测 2 组的空腹血糖 (FBG) , 餐后 2 h 血糖 (2h PG) 、糖化血红蛋白 (Hb A1c
5、) 、甘油三酯 (TG) 、总胆固醇 (TC) 、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-c) 、体重指数 (BMI) 、收缩压 (SBP) 和舒张压 (DBP) 等指标作为评价指标。同时采用糖尿病自护行为量表6评价患者的自我管理行为。该量表由我国台湾学者王璟璇等编制, 包含饮食控制、运动、遵医嘱服药、血糖监测、足部护理、血糖波动的预防和处理 6 个子量表, 共 26 个条目, 采用 Likert 5 级评分, 1 分代表“完全没有做到”, 5 分代表“完全做到”。该量表评价糖尿病自我管理行为简单可行, 目前在国内应用较为广泛。其重测信度为 0.92, Cronbach 系数为 0.886。1.4 统计
6、学方法应有 SPSS 16.0 进行统计学分析, 计量资料用s 表示, 比较采用 t 检验, P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 血液检测指标的比较与干预前比较, 干预 6 个月后研究组患者的 FBG、2h PG、Hb A1c、SBP、TC、TG、LDL-C 均显著降低, 差异有统计学意义 (P0.05) 。对照组患者的 FBG、2h PG、Hb A1c、TC、LDL-C 均显著降低, 差异有统计学意义 (P0.05, 表 1) 。干预后, 研究组患者的 FBG、2h PG、Hb A1c、TC、TG、LDL-C 均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P0.05, 表 1) 。2.
7、2 糖尿病控制自我效能比较干预后研究组患者的饮食、运动、药物使用、血糖监测、足部护理、糖波动的预防与处理、总得分均显著提高, 差异有统计学意义 (P0.05) 。对照组患者干预后的药物使用、血糖监测、足部护理、糖波动的预防与处理、总得分均显著提高, 差异有统计学意义 (P0.05) 。但干预后研究组患者的饮食、运动、药物使用、血糖监测、足部护理、糖波动的预防与处理、总得分均显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P0.05, 表 2) 。表 1 两组干预前后血液检测指标比较 下载原表 3 讨论根据上海市关于完善本市家庭医生制度的实施意见文件精神, 社区卫生服务中心积极引导居民与家庭医生建立签约关
8、系, 优先满足本市 60 岁以上老年居民、慢性病居民的签约需求。在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上, 按照签约居民所在地选择一家区级医疗机构签约, 按照居民自身健康需求与就医习惯等因素选择一家市级医疗机构签约, 形成“1+1+1”签约医疗机构组合。家庭医生对签约居民进行有针对性、防治结合、持续有效的健康管理服务, 引导居民优先利用家庭医生诊疗服务, 对需要转诊患者按照转诊规范和流程, 转至上级医疗机构。根据本次研究结果显示, 自我管理支持与常规管理相比, 通过自我管理支持的糖尿病患者空腹血糖, 2h PG、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压均明显改善, 患者自我
9、管理状况均显著改善。此结果说明“1+1+1”签约模式下的自我管理支持可以更好的控制血糖, 提高糖尿病自我管理效能。社区卫生服务中心是家庭医生和患者之间, 患者和患者之间互动最紧密、持久的场所, 也为糖尿病患者自我管理支持提供了一个具备“三间” (时间、空间、人间) 的条件场所。建立以社区为基础“1+1+1”签约模式, 加强专科和全科的协作, 规范社区临床诊疗, 能有效提高 2 型糖尿病患者的自我管理能力和血糖达标率, 培养良好生活习惯。在不增加治疗费用的前提下, 卫生资源得到合理应用, 在社区实现糖尿病有效管理7-9。表 2 干预前后糖尿病控制自护行为结果比较 下载原表 参考文献1孙胜男, 赵
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