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1、系统病理学病例分析：任选其中一例，作为成绩考核依据。要求手写，拒收打印稿。14 周之前上系统病理学专业自选课时交杨星老师处。病例 1病例摘要患者 xxx，男，53 岁。辽宁省人，职业：干部。主诉：腹泻 3 个月。现病史：入院前 3 个月开始腹泻，黄色水样便，每日 1015 次，每次量约2050ml。无脓血便和里急后重感。曾自服黄连素、氟哌酸和肌注庆大霉素等。效果不佳。先后在当地医院检查血、尿、大便常规，肝功能等均无异常。发病以来无发热、咳嗽、盗汗、腹痛、尿频、尿急等症状。近来消瘦明显，体重下降约 5kg，精神不佳，食欲差。既往史：30 年前患肠伤寒，治愈。16 年前轻度慢性肝炎（慢性迁延性肝炎
2、）未愈。1 年前患急性腹膜炎，治愈。体格检查：发育正常，营养不良，神智清楚。皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及肝掌。表浅淋巴结无肿大。巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率 70 次/分，律齐，各瓣膜区听诊无杂音，心音有力。腹平软，无腹壁静脉曲张，肝在右肋下缘下可触及，全腹无压痛、反跳痛。肠鸣音活跃。下肢无水肿，生理反射存，病理反射未引出。实验室检查（入院时）：血常规：Hb 111g/L,RBC 3.63x10 12/L,WBC 0.91x109/L, 其中嗜中性粒细胞占 69%，淋巴细胞 31%。出血时间（BT ）5
3、min，凝血时间（CT）3min。尿常规：pH 6，尿蛋白（+）。大便常规：黄色，潜血试验（0B ）+ 。肝功能：总蛋白（A+G）64g/L,白蛋白（A）34g/L, 球蛋白（ G）30g/L，丙氨酸氨基转移酶（GPT）141U/L，总胆红素正常。肝炎病毒学检测：抗 HAV+，HBsAg+ ，抗 HBe+,抗HBc-IgG+,抗 HBc-IgM+。大便培养：大肠埃希菌 50%，甲粪球菌 20%,粪链球菌 30%。甲胎蛋白（AFP）检测：843g/L 住院诊治经过入院后经止泻和对症治疗，入院 36 天发现呕血，并出现黄疸、腹水和嗜睡症状，经止血、输血、支链氨基酸及 LAK 细胞治疗等后好转。其间
4、行 B 超检查疑为右后叶肝癌；下消化道钡餐造影无异常；胃镜见复合性溃疡；肝活检报告为肝细胞肝癌。血常规检测：Hb 68g/L, RBC 2.3910 12/L, WBC 0.51109/L; 尿常规：尿蛋白+，尿胆原+。大便柏油样，OB+。肝功能检测基本同入院时，只是总胆红素显著增加达 171mol/L。粪便细菌培养绿脓杆菌 6%，AFP 持续不变。入院 82 天时腹泻加剧、发烧、昏迷，抢救无效于入院 88 天时死亡。 尸体解剖摘要皮肤黄色，胸腹壁多处暗紫色淤斑，腹部膨隆。腹腔内有 2000ml 草黄色清亮液体，胸腔内草黄色清亮液体 100 ml, 食管下段静脉曲张，十二指肠球部见与胃窦部相延
5、续的三个溃疡，最大者面积(5.12.6)cm 2 ,小者(2.31.2)cm 2,胃小弯见(1.00.7)cm 2 溃疡，肝脏灰红色(28136) cm 3，重 575g，表面布满绿豆至黄豆大小结节。左叶与膈肌粘连，右叶明显增大。膈面见(11.08.0)cm 2 范围白色结节性肿物。切面灰白 紫褐相杂。肝脏正常结构消失伴出血坏死。左叶切面见均匀细小结节，最大者直径 0.4 cm。脾脏紫褐色，(22.59.02.1) cm 3，重 304g。包膜光滑，紧张，边缘变钝。 组织学检查：肝脏：异型肝细胞排列成不规则的梁索状，梁索厚度达 34 个细胞。局部排列成腺泡状或片块状，细胞核大深染，核仁明显，可
6、见双核巨型核和怪异状核。细胞浆内可见胆色素颗粒。细胞索之间可见扩张或紧闭的肝窦，并见毛细胆管内胆栓形成。局部见胆汁湖形成及出血、坏死区域。肝左叶正常肝小叶结构消失，增生的纤维组织将肝组织分割包绕成大小不等，圆形或椭圆形肝细胞团，且肝细胞排列紊乱，小叶中央静脉偏位缺失或两个，偶见汇管区。肝细胞见散在脂肪变性淤胆及小灶性坏死。肝窦见库肯弗细胞增生及炎细胞浸润。纤维间隔也可见炎细胞浸润。食道横截面可见静脉扩张淤血，鳞状上皮糜烂伴炎细胞浸润。胃窦及十二指肠球部溃疡处见炎性渗出坏死组织及肉芽组织形成伴灶性出血。肠粘膜充血水肿糜烂及炎性细胞浸润。脾窦高度扩张淤血，红髓纤维组织增生，髓索增粗。白髓脾小结生发
7、中心和淋巴细胞减少。胰腺间质内炎细胞浸润，纤维组织增生，部分小叶萎缩伴纤维化。 讨论：1. 本例患者的主要病理诊断。2. 本例患者的死亡原因。3. 各种病变的发生发展过程及临床病理联系。附图 1 肝左叶表面观，大小不等结节附图 2 肝切面可见大小不等结节附图 3 门脉性肝硬化之假小叶附图 4 门脉性肝硬化之假小叶附图 5 假小叶内水肿之肝细胞附图 6 假小叶之肝细胞坏死，炎细胞浸润，分隔包绕初期肝细胞水肿、脂肪变性附图 7 肝细胞小灶性坏死伴炎细胞浸润，Kupffer 细胞增生，纤维化初期附图 8 肝细胞癌结节与相邻非癌之肝组织交界处附图 9 肝细胞性肝癌附图 10 肝细胞癌与非癌肝组织紧密相
8、连，非癌肝组织淤胆附图 11 肝细胞癌与肝组织移行区病例 2病史摘要患者女性,29 岁,农民。1 年前，患者停经 3 个月后自然流产，流出物不详，清宫术后月经恢复正常。4 个月前出现阴道不规则流血， 并有烂肉样碎组织排出，时常有咳嗽，胸痛，头痛，抽搐等症状。近日症状加重，咯血 2 天入院。死亡前一天早晨起床后突感头痛，随即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。体格检查：脉搏 90 次/min，呼吸 18 次 /min，血压 120/90mmHg, 心、肺（- ），肝脾未及。胸片示：双肺有结节状影。实验室检查：血红蛋白 40g/L,白细胞 17.1109/L；尿妊娠试验（+）。尸检摘要患者消瘦贫
9、血状，腹腔内有血性液体约 400ml，双侧胸腔中也有同样性状液体100ml。心脏：重 320g, （-）。脾脏：重 160g。肝脏：重 3200g，表面和切面上见数个 12.5cm 直径出血性结节，有融合。肺：切面查见多个结节，直径 2cm 左右，伴出血、坏死。左右两侧肾各 120g（-）。脑重 1300g, 表面有多个出血性病灶，直径 1.5cm, 脑组织水肿。子宫 12cm12cm13.5cm，宫底后壁见直径 5cm 的出血性结节，质脆而软，切面呈紫红色，坏死、溃烂，边界不清，浸润子宫肌层并穿破肌层达浆膜，子宫旁有多个蚕豆大小的结节，双附件（-）。阴道壁查见 2 个紫红色结节，在盆腔内也有
10、不规则的出血性肿块，两侧卵巢上可见黄体囊肿。镜检：取子宫、阴道、肺及脑组织病灶做切片检查，组织中有两种肿瘤细胞，一种呈圆形或多角形，胞浆丰富、淡染，细胞界限清楚，核淡染，空泡样；另一种瘤细胞体积较大，胞浆红染，形状不规则，多核，深染。两种瘤细胞混合存在，瘤组织中没有间质和血管，可见明显的出血和坏死（cpc 图 1，图 2, 图 3）。讨论（1） 死者患有何种疾病？因何死亡？（2） 请结合本病的病理学知识，解释死者生前出现的一系列症状和体征。病例 121 子宫肌层内肿瘤病例 12-2 肺组织内肿瘤病例 12-3 宫腔内瘤结节伴出血病例 12-4 肺内多数转移瘤结节病例 3病史摘要：2 岁男孩，因
11、高热抽搐 1 天入院。 现病史：入院前 2 天精神食欲不好，有轻度咳嗽，给服“山楂丸”无好转，入院前1 天出现高热，服中药（具体不详）后反复呕吐，呈喷射状，以后小儿烦躁不安，出现阵阵抽搐，入院。既往史：健康。体格检查：体温 39.7，脉搏 132 次/分，血压 10/6.5kPa。急性病容，呈角弓反张体位，背部皮肤可见多个针尖大小出血点，前囟门饱满膨出，颈有抵抗，呼吸急促，双肺下野可闻及少许细喘鸣，心界不大，心律齐，无杂音，全腹软，肝脾轻度肿大，Kering 征（），Brudzinski 征（）。实验室检查：WBC 20.810 9/L，中性分叶核细胞 81，杆状核细胞 13，淋巴细胞 5，嗜
12、酸性粒细胞 1，CO 2 结合力 25(vol)%。脑脊液（CSF）检查：压力为 268mmH2O，淡黄混浊，细胞数 25000/mm3，总蛋白 140mg%，糖 15mg%，氯化物 420mmol/L，细菌培养见肺炎双球菌生长。背部瘀点采血涂片：见革兰氏阳性双球菌。治疗经过：入院后给予纠正水电解质紊乱及酸中毒，大量广谱抗菌素及激素治疗，体温一度降至正常。但患儿进入昏迷状态，血压时好时坏，于入院后 51 小时背部瘀点突然增多大片融合，血压下降，抢救无效死亡。解剖所见：婴尸呈角弓反张状。脑：大脑表面血管高度扩张充血，蛛网膜下腔混浊不清，有较多灰白色脓性渗出物积聚。肾上腺：双肾上腺出血。肺：两肺下叶散在灰白色病灶，镜下可见病灶处肺泡腔充满中性粒细胞。心：心肌横纹消失。肝：肝细胞浆内有的充满粉红色颗粒，有的出现脂肪空泡。肉眼观 镜下 思考题： 1 该病例的临床诊断是什么？2 尸检所见各种病理改变间有什么关系？3 临床表现与病理改变间有何联系？4 该患者死亡原因？
