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1、胫前动脉皮瓣逆行转移修复前足皮肤缺损的护理柳 青前足皮肤外伤性缺损，多为撕脱伤或碾压伤，常常有骨骼、肌肉、肌腱外露，污染重，易感染等，一般无法植皮，多用皮瓣修复。修复的方法有多种，对侧的足背皮瓣对患者来说皮肤的色泽、质地均相同，但患者常常不愿再让另一个脚作为供区，理想的方法是在缺损区附近找到一个皮肤色泽、厚度相近的带蒂皮瓣转移覆盖创面，这样既可以缩短手术时间、降低手术风险，还可以取得满意的外形及厚度，使患者术后能穿上鞋。而胫前动脉皮瓣逆行转移修复前足皮肤缺损具有皮肤质地与足背相近，取材方便，血管蒂解剖恒定，蒂长，管径粗，血供充分，皮瓣可以切取较大，创面覆盖完全，手术安全，不用二期整形等特点，具
2、有广阔的临床应用前景 1。20032007 年我院采用胫前动脉皮瓣逆行转移修复前足皮肤缺损 12 例，在全科医护人员的精心治疗和护理下皮瓣全部成活，效果满意，现将护理体会报道如下。临床资料1.一般资料。本组足背远端外伤皮肤缺损 9 例，足趾缺损 3 例，男 10 例，女 2 例，年龄 1858 岁，平均 38 岁，均为外伤致前足皮肤缺损或足趾缺损，合并肌腱、骨骼和肌肉外露，皮肤缺损面积为 7cm5cm14cm9cm，手术切取皮瓣面积为9cm7cm18cm11cm。急诊手术 4 例，择期手术 8 例。术前用 Doppler 测听患者胫前动脉、足背动脉搏动良好，创面不适合用植皮、局部转移皮瓣或游离
3、皮瓣修复。2.手术方法。术前先用 Doppler 在胫骨前嵴外侧约 2 cm，腓骨头平面下 23cm 处测听胫前动脉位置，并以探知的胫前动脉走行为轴线，设计皮瓣切取范围的形状，用龙胆紫标记。先从腓骨头平面下 23cm 胫骨前嵴外侧 2 cm 处切开皮肤，向下延伸切口达 810cm。沿胫骨前肌和趾长伸肌之间解剖胫前血管蒂，显露分离清楚，至血管外径和蒂长可供移植时，再沿皮瓣标记线，从小腿远侧切开皮瓣，达深筋膜，从皮瓣两侧向以胫前血管走行为轴线的中心解剖分离，向远侧在踇长伸肌深面和趾长伸肌之间解剖分离血管。当皮瓣两侧均已解剖分离至血管蒂处的肌间隙时，将胫前血管的远侧结扎切断，顺肌间隙向上分离，即可完
4、成皮瓣的解剖分离。皮瓣全部解剖分离完毕后，用温盐水纱布覆盖，观察血供情况，血管良好后再行移植或转移。供区创面，先将肌间隙缝合，皮肤边缘适当潜行剥离，尽量向创面区牵拉缝合固定，剩余的创面，切取全厚皮打包植皮封闭 24。3.结果。本组 12 例皮瓣中有 1 例发生血管危象，经护士及时观察发现，汇报医生积极处理后皮瓣成活，其余 9 例无异常情况发生，皮瓣成活良好。10 例术后随访 624 个月，皮瓣血运、弹性、色泽良好，外形满意。护 理一、术前护理1. 心理护理。由于意外受伤，手术又会切取一定范围的正常组织，患者多表现为恐惧、紧张、焦虑、悲观、缺乏自信心等心理反应，这种状态会导致血管收缩、心率加快、
5、血压升高，对手术不利 5。因此，护理人员应根据不同病人的心理进行不同的心理护理。向其展示成功病例的术前术后照片对比，讲明手术的必要性和成功的可靠性，介绍有关手术的知识，必要的麻醉知识，术后疼痛的处理，讲解机体的代偿能力和修复能力，增强患者对手术治疗的信心，消除不良情绪，以最佳的心理状态配合治疗，确保手术成功。2.术前准备。术前完善血、尿常规、X 线胸片、心电图、肝肾功能检查，进行出凝血时间、血小板计数、凝血酶原、血粘稠度等凝血机制及血型的检测。保证体温、脉搏、呼吸、血压正常，确保患者营养，纠正营养不良、低蛋白血症，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。作者单位：272100 山东济宁市中医院3.
6、呼吸道准备。术后患者常因伤口疼痛、咳痰困难或因吸烟导致血管痉挛而使呼吸道分泌物无法排出。故术前应对有吸烟习惯者，讲明吸烟的危害性并嘱其一定戒烟， ，训练患者进行有效咳嗽，以防术后呼吸道感染。4.肠道准备。术前常规禁食 12 小时，禁水 4 小时，防止麻醉后呕吐引起呼吸道窒息或吸入性肺炎。术前 1d 用肥皂水灌肠。5.训练患者床上排尿排便。因术后患者需绝对卧床并局部制动，确保皮瓣成活。故术前必须教会患者床上使用大小便器，以适应卧床需要。6.皮肤准备。 （1）供区皮肤。供区皮肤要求完整、完好，无皮肤病、无瘢痕，严禁在供区进行血管穿刺，防止损伤皮肤。术前 1d 备皮，用肥皂水清洗，并用温水洗干净，7
7、5%酒精消毒，无菌巾包扎。 （2）缺损区皮肤。创面要彻底清创，尤其是感染创面，合并有骨髓炎的病例需彻底清除死骨组织，为皮瓣的移植提供良好的创面。术前应用抗生素，注意缺损区外敷料渗血渗液的观察，以便及时更换，保证局部清洁干燥，减少感染的发生，待红、肿、热、痛及渗液等症状减轻或消失后进行手术。本组 5 例术前感染症状明显者，术前均得到有效控制。7.术前 1d 晚遵医嘱给予镇静剂，以保证患者充足的睡眠，消除其恐惧心理，增加对手术的耐受性。术前 30 分钟常规给予阿托品、鲁米那钠肌肉注射。8.术前用 Doppler 探听胫前动脉血管走行，血管穿支的位置并做好标记。术前要证明胫前动脉和胫后动脉这两条血管
8、是否通常。二、术后护理1.病室要求。术后室温保持在 2527，过高会引起病人烦闷不安、出汗，加速皮瓣耗氧代谢，影响手术效果；过低则会引起血管痉挛，造成血管危象。同时，病室湿度保持在60%70%。病室环境要安静整洁、空气新鲜，定时开窗通风，每日用“84”消毒液擦洗地面 1 次或用紫外线照射空气 1 次，严格限制陪探人员，禁止室内吸烟，以免引起血管收缩，导致皮瓣坏死。2.全身情况的观察及护理。由于手术时间较长，患者回病房时护士与麻醉师认真交接，了解术中情况，测生命体征，注意观察患者麻醉是否清醒，检查皮肤有无压疮；严密观察血压及体温的变化，维持血压稳定，防止血容量不足而导致血管痉挛；术后患者体温可略
9、升高，但不应超过 38，此为外科手术热，不需特殊处理。如果术后数天体温发热不退，局部有红肿热痛应考虑是否有感染，及时通知医生给予正确处理。3.术后体位。术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一 6。安置患者取平卧位，保持患肢高于心脏 1015，维持功能位或根据患肢部位适当调整，以保证动脉供血又利于静脉回流。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。经常巡视病房，特别是夜间熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合，及时纠正不正确姿势。 4.石膏固定的护理。患肢用石膏托外固定，受区固定可以减少足部活动对血管的刺激，供区可
10、以避免植皮坏死。其松紧程度以能放入 2 指为宜。同时注意检查石膏边缘皮肤及骨突部有无切割，摩擦伤及早期受压症状，加强局部按摩。本组有 2 例术后 7 小时诉剧烈疼痛，皮瓣颜色稍紫，检查发现石膏绷带包扎过紧，及时松解绷带重新固定后症状缓解。5.皮 瓣 的 观 察 与 护 理 。 皮 瓣 血 运 的 好 坏 是 反 映 手 术 成 功 与 否 的 关 键 ， 所 以 ， 术 后 要 特 别注 意 观 察 皮 瓣 色 泽 、 温 度 、 肿 胀 程 度 、 毛 细 血 管 充 盈 时 间 ， 一 般 每 12h 观 察 一 次 。 观 察皮 瓣 色 泽 及 温 度 。 正 常 皮 瓣 颜 色 红 润
11、 ， 皮 温 在 3335 或 与 健 侧 温 差 在 0.52.0 ， 色 泽 较健 侧 相 同 或 稍 红 于 健 侧 ； 当 动 脉 供 血 不 足 时 表 现 为 苍 白 、 局 部 温 度 下 降 等 ， 应 及 时处理；静脉回流不畅时多表现为患肢充血，颜色逐渐加深，局部温度上升，而后转为紫红色或青紫斑点，严重时可出现瘀斑、水疱，局部皮温下降等静脉危象。所以早期应密切观察，当皮瓣出现潮红时应警惕静脉危象发生。本组有 1 例局部皮瓣出现潮红，立即用手指由皮瓣远端向蒂端轻轻按摩并抬高肢体，使病情得到控制。观察皮瓣肿胀情况。术后皮瓣均有轻微肿胀，于术后 37 天逐渐消退。皮瓣肿胀轻者无特殊
12、处理，皮瓣肿胀严重时，应及时处理。本组有 1 例皮瓣肿胀严重，经拆除缝线后症状缓解。观察毛细血管充盈反应。毛细血管充盈反应是判断皮瓣回流情况的重要指标，是早期发现静脉危象的简便而有效的监测手段。毛细血管充盈时间为 12s。具体检测方法：用消毒棉签或食指指腹均衡按压皮瓣，使其颜色变苍白，压迫解除后皮色应在 12s 内转红润，否则为异常 7。当毛细血管反应由正常变为稍快、快、过速直至逐渐消失，皮瓣色泽由红润变紫红、暗红、或暗紫，皮温下降，皮瓣张力明显增高，出现张力性水泡， ，皮瓣创缘出血活跃，表示发生了静脉栓塞。本组 1 例女患者于术后 19h 皮瓣出现张力性水泡，肤色有红润变成淡紫色，毛细血管反
13、应较正常快，后经血管危象探查及对症治疗护理后，皮瓣成活。6.引流管的护理：为防止皮瓣下血肿形成，术中常放置皮片引流或负压引流管，术后要妥善固定，保持通畅，观察有否渗出，23d 后可拔管。本组无皮瓣血肿发生。7.创口局部的护理：皮瓣转移术后一般行局部包扎固定，留出观察窗观察血运，伤口渗液多时要及时更换敷料，保持伤口清洁、干燥，防止感染。换药时要注意无菌操作且动作轻柔，包扎敷料松紧要适当，以防压迫皮瓣致血运障碍。局部保温。术后皮瓣保温尤为重要，局部用 60W 烤灯持续照射 710 天，距离为 3040cm，并以单层纱布覆盖皮瓣，可有效地达到局部加温，方便观察的目的，同时可避免灼伤。夏季室温高于 3
14、0时停止照射，加强夜间巡视，以防夜间患者睡眠时导致烤灯距离的改变，以免烫伤。8.疼痛的处理 疼痛可使机体释放 5-羟色胺（5-HT ） ，5-HT 有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，故术后应及时给予止痛。局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛，包扎不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理操动作轻柔，如注射、输液、换药、拔引流管等，尽量减轻疼痛。9. 三 抗 药 物 的 应 用 抗 感 染 、 抗 血 栓 、 抗 痉 挛 是 皮 瓣 移 植 术 后 的 常 规 治 疗 ， 应 准 确 定 时用 药 ， 并 注 意 观 察 药 物 的 副 作 用 。 低 分 子 右 旋
15、糖 酐 用 量 过 大 ， 会 引 起 稀 释 性 贫 血 ， 应 注 意观 察 患 者 的 面 色 血 压 等 变 化 。 罂 粟 碱 用 量 过 大 过 快 可 引 起 恶 心 、 呕 吐 、 嗜 睡 等 症 状 。 因 此 用药 期 间 应 密 切 观 察 全 身 情 况 ， 并 定 时 检 测 血 小 板 计 数 和 其 他 血 象 指 标 ， 当 皮 瓣 的 出 血 量 增多 或 检 测 指 标 低 于 正 常 时 ， 要 作 减 量 处 理 。 长 时 间 局 部 注 射 ， 注 意 皮 肤 肌 肉 的 护 理 ， 防 止 臀部 机 化 。10. 生活护理。患者术后需绝对卧床休息
16、10 天左右，易发生褥疮，应加强预防。定时按摩骶尾部，也可应用气垫床，每 2 h 为患者按摩 1 次受压部位，以促进局部血液循环，保持床铺柔软、干燥整洁，为患者创造舒适的休息环境。由于长时间卧床，患者易发生便秘，应多食水果蔬菜，选择高蛋白、高热量、高维生素食物，多饮水。本组患者皮肤无压疮发生。11.功能锻炼 8。功能锻炼的内容和方法应根据患者伤情和全身情况区别制定。术后 2周，皮瓣与周围组织逐渐建立血液循环， ，血运状况较稳定，可以指导患者进行早期功能锻炼，方法以主动活动为主，被动活动为辅，活动范围有小到大，时间由短至长，以不造成伤口疼痛和不增加皮瓣张力为原则，防止关节僵硬。术后 3 周，皮瓣成活拆线后开始逐渐进行患足的训练，使皮瓣承受一定的阻力和压力，皮瓣可能会有肿胀或磨损，多能自行愈合。下地活动后，开始不应负重，随后逐渐部分负重至能正常承重。直至负重区增厚有角化层后，才能正常行走。术后 36 个月避免过久站立或行走。参 考 文 献1
