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1、骨质疏松与钙剂骨质疏松的简介全球有 2 亿多骨质疏松症患者，并且女性多于男性。根据世界卫生组织（WHO）的标准，美国国家健康和营养调查（NHANES III,19881994 年）结果表明，骨质疏松严重影响老年人生活质量，50 岁以上人群中，1/2 的女性、1/5 的男性在他们的一生中都会出现骨质疏松性骨折，一旦患者经历了第一次骨质疏松性骨折，继发性骨折的危险明显加大。我国老年人居于世界首位，现有骨质疏松症患者 9000 万，占总人口的 7.1 %。随着社会老龄化的进程，骨 质疏松症的发病率呈上升趋势，预计到 2050 年将增加到 2.21 亿，那时全世界一半以上的骨质疏松性骨折将发生在亚洲，
2、绝大部分在我国。有学者对 19951996 年美国骨质疏松、心肌梗死、卒中和乳腺癌的年发生数进行调查显示，每年发生骨质疏松性骨折150 万次，其中椎体骨折 70 万次，腕部骨折 20 万次，髋部骨折 30 万次，其它骨折 30 万次，高于心肌梗死、卒中和乳腺癌的发生数。骨质疏松其发病率居各类常见病、多发病的第 7 位，骨质疏松症与糖尿病、老年性痴呆已列为老年性疾病的三大重点攻关项目。医学上也把骨质疏松的预防与预防心梗、预防高血压性中风放在同等重要位置。我国每年治疗老年人骨折耗费 150 亿元。骨质疏松的临床表现主要为：（1）疼痛：半数以上患者有疼痛，主要为多发性和全身性，最常见的是腰背酸疼，其
3、次是肩背、颈部或腕、踝部疼痛，患者不易说清引起疼痛的原因，疼痛可发生于坐位、立位、卧位或翻身时，症状时轻时重；（2）骨骼变形：弯腰驼背，身材变矮；（3）骨折：脊椎、腕部（桡骨远端）和髋部（股骨颈）骨折常见。脊椎骨折中，常是压缩性、楔形骨折，使整个脊椎骨变扁变形，这也是老年人身材变矮的原因之一。骨质疏松导致骨折，可明显增加老年人病死率和致残率，调查显示，骨质疏松性骨折后 1 年内男性死亡率（31）是女性（17）的 2 倍。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，一般需要外科手术，术后只有少数患者能够完全恢复至骨折前水平，有 2535的患者出院后日常生活不能自理，髋部骨折更严重的危害性是有 20的髋部骨
4、折患者会在 1 年内死亡，有 20的髋部骨折患者将在 1 年内再次发生骨折。老年人骨折可引发或加重心脑血管并发症，导致肺部感染和褥疮等多种并发症的发生，严重危害老年人的身体健康，甚至危及生命，病死率可达 1020。骨质疏松(osteoporosis)是多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致。发病多缓慢个别较快，以骨骼疼痛、易于骨折为特征生化检查基本正常。病理解剖可见骨皮质菲薄，骨小梁稀疏萎缩类骨质层不厚。骨质疏松是 Pornmer 在 1885 年提出来的，但人们对骨
5、质疏松的认识是随着历史的发展和技术的进步逐渐深化的。早年一般认为全身骨质减少即为骨质疏松，美国则认为老年骨折为骨质疏松。直到 1990 年在丹麦举行的第三届国际骨质疏松研讨会，以及 1993 年在香港举行的第四届国际骨质疏松研讨会上，骨质疏松才有一个明确的定义，并得到世界的公认：原发性骨质疏松是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨胳疾病。每年的 10 月 20 日“国际骨质疏松日” 。酒精性骨质疏松症(AOP)是指因长期、大量的酒精摄入导致骨量减少，骨的微观结构破坏，骨脆性增加，骨折风险性增加的一种全身骨代谢紊乱性疾病，属于继发性骨质疏松症，亦为
6、低转换型骨质疏松，是临床常见的酒精性骨病之一。骨质疏松症的诊断标准不一，地区、人种、民族因素影响甚大，白种人发病率最高，亚洲人次之，黑人最低。骨是有生命的。儿童、青年一直增加，30 岁为峰质量，40岁开始下降，形成骨丢失，且持续丢失。女性绝经期前和后丢失更快，导致疏松，硬度下降，脆性增加，易形成骨坏死和骨折。骨结构上分为皮质骨、松质骨。皮质骨占人体骨质的20%，但构成 80%的骨表面。松质骨的密度低于皮质骨，具有弹性，有助于骨架形成和维持骨形态，抵抗压力。骨质疏松症是一个静悄悄的流行病，悄声无息地在人体内发展，形成可怕的“ 影子杀手” 。骨质疏松的形成过程：先有前体细胞分化（破骨细胞），在骨表
7、面侵蚀一个小孔（陷窝），尔后破骨细胞消失，吸引成骨细胞填补修复，并分泌胶原蛋白和基质，形成一个骨新建和骨破坏的动态平衡，当形成负性平衡时，就导致骨质疏松，反之修复。骨质疏松后一旦发生骨小梁断裂，任何治疗均无法使其恢复，因此采取措施阻止骨吸收，防止骨组织的穿孔性变，比发生后再进行治疗意义更大，费用更少。中医学中虽没有“骨 质疏松” 这一病名，但根据骨 质疏松在临床上表现的全身或腰背疼痛，易发生骨折，驼背等症状，一般将其归入中医“ 骨痞” 、“骨醉”或“ 腰背痛”范畴。中医基础理论认为骨质疏松的发生主要是由肾虚所致，肾藏精，主骨，生髓，髓藏于骨腔内，滋养骨骼，骨的生长发育依赖肾脏精气的滋养与推动。
8、中医学“肾主骨” 的概念最早源于 素问 四时剌逆从论：“肾 主身之骨髓” ，在文中且有 “肾生骨髓”、“其充在骨 ”之说。 素问阴阳应象大论 曰：“肾主骨髓，在体为骨” 。医精 经义 曰：“ 肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者 肾之所主也；髓者，肾精所生，精足则髓足，髓足者则骨强”。骨之强劲与脆弱是肾中精气盛衰的重要标志，肾中精气充盈，则骨髓生化有源，骨才能得到骨髓的滋养，骨矿含量正常而骨强健有力。人体衰老则肾气衰，肾精虚少，骨髓化源不足，不能营养骨骼而致骨髓空虚，骨矿含量下降，因而发生骨质疏松。近年来中国学者所测得的骨矿含量随着年龄呈阶段性变化规律与素问上古天真论中所载的肾中精气盛衰的变化规律颇
9、相一致，这充分说明早在两千多年前祖国医学中“肾 藏精，主骨生髓 ”理论的科学性。第二节 骨质疏松症的分类及诊断标准骨质疏松症主要分为原发性 OP 和继发性 OP，原发性OP 除特发 性外，分为 I 型和 II 型，I 型又称为绝经后骨质疏松，为高转换型，主要原因为雌性激素缺乏；II 型又称为老年性骨质疏松，为低转换型，由于年龄的老化。1.原发性 特发性：幼年型成年型经绝期老年性绝经后骨质疏松症（I 型）：指主要由绝经后雌激素水平低落引起的骨质疏松症，常于绝经后 5l0 年发病，属原发性骨质疏松症。其特征是全身的骨量减少及骨组织微结构改变，以至骨脆性增高，易于骨折，使妇女的残废率和死亡率增加，其
10、治疗机理主要在于调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，提高绝经后妇女体内性激素水平，抑制骨吸收，并通过对机体的全身性、多环节的调节作用而达到治疗的目的。老年性骨质疏松症（II 型）：老年人肾脏虚衰，三焦气化不利；或脾胃虚弱，气血亏虚，气虚无力行血；或脾虚湿盛；或久病入络，气血运行不畅；或寒凝筋脉等均可导致瘀血痰浊痹阻筋脉，致筋骨失养；同时，痰瘀还可导致肾虚的产生及进一步衰竭，从而诱发或加重老年性骨质疏松的产生。对于老年性骨质疏松的治疗，主要以补肾(温补肾阳，填补肾精)为主，并在补肾的基础上根据其临床表现分别采取健脾益气、补益肝肾、活血化瘀、化痰通络、温化寒湿等法。2.继发性 继发性 OP 是继发于长
11、期用药的不良反应(如糖皮质激素) ，或继发于甲状腺机能亢进、糖尿病、肾小管性酸中毒、多发性骨髓瘤等疾病。内分泌性 皮质醇增多症甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症肢端肥大症性腺功能低下糖尿病等妊娠哺乳营养性 蛋白质缺乏维生素 CD 缺乏低钙饮食酒精中毒等遗传性 成骨不全染色体异常肝脏病肾脏病 慢性肾炎血液透析药物 皮质类固醇抗癫痛药抗肿瘤药( 如甲氨蝶呤)肝素等废用性 全身性骨质疏松见于长期卧床截瘫太空飞行等；局部性的见于骨折后 Sudecks 肌萎汐伤后肌萎缩）等胃肠性 吸收不良胃切除类风湿性关节炎肿瘤 多发性骨髓瘤转移癌单核细 胞性白血病 Mast-Cell 病等其他原因 吸烟骨质减少
12、短暂性或迁徙性骨 质疏松骨的生长期：受精至 2025 岁平衡期：2025 稳定期，3540 岁骨吸收与骨生成平衡骨衰老下降期：35 岁以后开始衰老，骨量下降。妇女绝经后（50 岁以后），10 年内，每年以 1.52%丢失。骨质疏松难以控制的因素：绝经；性别；年龄；种族；体型瘦小（57kg以下，危险性更大）；种族史。骨质疏松可以改变的危险因素：日照不足；长期低钙饮食；不良的生活习性；运动量少；药物；疾病。骨质疏松的危险因素大小：激素糖尿病外来激素抗癫痫药泻药低钙饮食易发生骨质疏松的骨骼：脊椎、股骨颈、尺骨、跟骨、桡骨、腓骨。骨质疏松诊断标准：目前，中国无统一标准；WHO 对人骨矿量分四级，分为正
13、常、骨量减少、骨质疏松、严重骨质疏松；日本以 X 射线计 算，无骨萎缩为正常，骨萎缩度为骨量减少，度为骨质疏松。中国人骨密度比西方人低 8%，更易引起骨质疏松和骨折。1985 年骨质疏松的发病率为2.6%；2008 年为 7.78%；60 岁以上为 59%；60 岁以上妇女为62%。女性易患骨质疏松：1.多胎生育：钙代谢供不应求所致；2.过早绝经：卵巢切除，未用替代疗法者；3.更年期后：雌激素锐减，影响钙质的沉积矿化；4.身材瘦小：钙质代谢负平衡；5.怕晒太阳：不运动，不晒太阳不利于 VD3 的合成；6.遗传倾向：母亲长辈基因下传；7.代谢紊乱：糖尿病、甲亢等；8.滥用激素者：风湿、类风湿者。
14、第三节 骨质疏松症的发病机理骨质疏松症由多种因素所致，它的基本病理机理是骨代谢过程中骨吸收和骨形成的偶联出现缺陷，导致人体内的钙磷代谢不平衡，使骨密度逐渐减少而引起的临床症状。其病因主要与年龄、内分泌紊乱、钙吸收不良、肢体废用以及免疫、营养、遗传等因素有关。从细胞学水平上看骨重建过程中骨形成与骨吸收之间存在一定的时间差，即成骨细胞形成的新骨组织不能及时安全填充破骨细胞形成的骨吸收陷窝，所以骨重建过程越快，即骨转换越快，骨量丢失越多，这是引起高转换 OP 的主要原因。随着年龄老化或促性激素的减少，骨髓基质干细胞向脂肪细胞转换，成骨细胞前体细胞分化减少，导致成骨细胞功能下降，呈现成纤维细胞的重分化
15、状态。已有实验证实，成骨细胞表达的破骨细胞分化抑制因子的骨保护蛋白(OPG)随年龄老化而水平下降，而此时破骨细胞的凋亡相对减少，且在多种细胞因子的刺激下破骨细胞功能及转化率相对增加，从而导致两类细胞间失偶联，引起 OP。骨代谢调节激素在骨的代谢过程起着重要的调节作用，主要包括促性激素、钙调节激素和生长调节激素等。促性激素如血清雌二醇或睾酮浓度低于特定水平时，将发生快速、持续的骨丧失。雌激素具有多种生理功能：直接抑制破骨细胞活性，影响破骨细胞溶酶体基因表达，激活骨形成因子(TGF-B)及抑制骨吸收因子(IL-1 、IL-2 和 TNF)的表达，拮抗 PTH，增 强 CT 分泌及拈抗肾上腺皮质激素
16、。女性生理闭经，引起雌激素水平突然低落，这是老年女性早期快速骨丧失的主要原因。男性睾丸机能随增龄逐渐减退，血睾酮水平在 65 岁以后开始下降，这与男性 65 岁以后骨量大量丢失相吻合。钙调节类激素如甲状旁腺激素(PTH)、降钙素(CT)、活性维生素 D 对人体血钙水平调节具有重要作用。甲状旁腺激素水平升高可加快骨转换，促进破骨细胞分化，刺激破骨细胞功能，从而使骨吸收增加，引起 OP。降钙素是一种由甲状腺滤泡旁细胞分泌的多肽激素，可抑制破骨细胞的活性，拮抗 PTH，减 缓骨吸收。 CT 水平随年龄老化而逐渐降低，引起骨量丧失。生长调节类激素如生长激素(GH)、糖皮质激素、胸腺素、甲状腺激素、胰岛索等分泌异常与 OP 相关。其中，GH 水平随年龄老化而降低是 诱发老年性 OP 的一个重要因素。GH 可刺激成骨 细胞增殖、分化，促进胰岛素样生长因子(IGF-1)的合成，从而加速骨形成。 GH 水平降
