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1、环状胰腺的螺旋 CT 诊断、王晓永河北省邯郸市永年县第一医院 CT 室 057150摘要；目的 探讨螺旋 CT 在诊断成人环状胰腺的应用价值。方法 回顾分析7 例 病人的临床资料及 CT 影像特点， CT 采用常规平扫及多期增强扫描， 3 例均行平扫及 增强扫描，其余 4 例直接增强扫描，螺旋扫描后薄重建传至三维工作站，采用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR ）、最小密度投影（MinIP）等三维重建方法观察胰腺，详细分析其影像学表现及特点。结果 环状胰腺的 CT 直接征象为胰头增大变形，环形包绕十二指肠降段（6 例），钳状包绕十二指肠降段（1 例），相应十二指肠管腔结构消失或缩窄，胰头内见
2、副胰管（5 例）。间接征象包括被包绕十二指肠近端扩张（6 例），胆道扩张（3 例），十二指肠壁增厚（ 1 例），合并胆囊炎（4 例）。结论 CT 是诊断环状胰腺的一种准确可靠的影像学方法。关键词：胰腺；环状胰腺；体层摄影术，x 线计算机环状胰腺（annular pancreas）为少见的先天变异，成年病例相对更为少见。成人与儿童的临床症状不同，多由并发症引起，因而容易导致诊断困难或认识不足而漏诊。本组资料总结 7 例影像特点并复习文献，旨在探讨多层螺旋 CT 对成人型环状胰腺的诊断优势和诊断要点。1.1 资料与方法1.1 临床资料 收集 2009-062014-09 本院 7 例环状胰腺，男
3、4 例，女 3 例；年龄2057 岁，平均约 42 岁；平扫及动态增强 3 例，直接增强扫描 4 例。一般资料见表一。1.2 检查方法 采用 GE Optima CT660 进行上腹部扫描。扫描前 5-10min 空腹口服500ml 纯水，扫描条件：120KV，300mA,层厚 5mmhuo 7mm,Pitch 1.重建层厚1mm，间距 0.8mm，传至三维工作站进行图像重建。增强扫描采用非离子型造影剂碘比了（300mg I/mL）,用高压注射器经肘静脉注射，速率 3mL/s,总量 80-100mL。扫描时间分别开始注射造影剂后 25-28s、70-80s/120-180s 扫描。7 例患者均
4、经增强 CT 扫描，2 名高年资医师分别盲发读片、分析征象并共同明确诊断环状胰腺。2 结果7 例患者的 CT 表现均为胰头部呈环状并包绕十二指肠降段，6 例为完全型（图16），1 例为不完全型（图 7）。平扫显示为胰头增大，十二指肠降段局部管腔结构消失。多期增强扫描显示：动脉期胰头增大变形，显著强化，完全型呈环形包绕十二指肠降段，胰头平面呈同心圆样改变，不完全型呈局限包绕十二指肠降段，三期十二指肠降段位置及形态恒定，其中动脉期显示胰头和十二指肠密度对比最明显。1 例被包绕十二指肠管腔明显变形狭窄，6 例狭窄近段十二指肠不同程度扩张。3 例均伴有不同程度肝内外胆管及胰管增宽，5 例可见环状胰腺内
5、副胰管，7 例胆囊增大均不明显。7 例均行上腹超声检查未明确提示环状胰腺。1 例行上消化道造影未见异常。2 例行十二指肠镜检 1 例未见异常， 1 例提示十二指肠降段局限狭窄。1 例 MRCP 提示肝内外胆管及胰管扩张，未见副胰管，十二指肠降段局部狭窄，未提示环状胰腺诊断（表二）。表一本组病例临床资料及表现病例性别年龄（岁）上腹部饱胀不适、疼痛恶心呕吐皮肤巩膜黄染上消化道溃疡及出血胆道感染化验检查其他先天畸形主要临床诊断1 男 20 + + - - -碱性磷酸酶升高 - 环状胰腺2 女 30 + + + - -TBIL、DBIL、IBIL 升高- 环状胰腺3 女 34 + - - - - （）
6、 - 环状胰腺4 女 42 - - - - - （） -右侧乳腺癌术后5 男 54 + + + - +多项肝功能指标异常；TBIL、DBIL 升高-肝硬化、肝癌介入术后梗阻性黄疸6 男 54 + - -十二指肠球部溃疡-血清淀粉酶及尿淀粉酶升高-壶腹周围癌、慢性胰腺炎、胆总管下段狭窄7 男 57 + - - - -肝功能异常 -原发性肝癌、病毒性肝炎注：，代表结果阳性；-，代表结果阴性表二本组病例影像学表现CT 多期增强病例上消化道造影十二指肠镜检超声 CT 平扫胰头增大并环绕十二指肠十二指肠近端扩张十二指肠壁增厚胆道扩张副胰管显示其他CT 诊断及分型1 - - -胰头增大变形，十二指肠降段局
7、部管腔消失+ + - - - -环状胰腺（完全型）2 X十二指肠降段局限狭窄胆囊炎，胰腺（- ） X + + - - + 胆囊炎环状胰腺（完全型）3 X X胆囊炎，胰腺（- ） X + + - - + 胆囊炎环状胰腺（完全型）4 X X （- ）胰头增大变形，十二指肠降段局部管腔消失+ - - - - -环状胰腺（完全型）5 X X胆囊炎，肝内胆管扩张，胰腺（- ）X + + - + + 胆囊炎环状胰腺（完全型）6 X十二指肠球部溃疡狭窄结石性胆囊炎，肝内外胆管及胰管扩张X + + + + +结石性胆囊炎，伴胰管扩张环状胰腺（不完全型）7 X X肝右叶肝癌、肝内胆管扩张胰腺（- ）胰头增大变形
8、，十二指肠降段局部管腔消失+ + - + + -环状胰腺（完全型）注：+，代表结果阳性；-，代表结果阴性；X，代表未作该项检查3 讨论环状胰腺病因目前以 lecco 学说较为公认，即胚胎期十二指肠背侧和腹侧2 个胰腺始基固定，未能伴随十二指肠旋转，且以带状延伸的形态继续残留于十二指肠前以致完全或部分环绕十二指肠降段的一种先天性畸形，再加上长期食物团块刺激导致局部血流受阻、缺血、水肿、纤维组织增生致管腔狭窄而部分患者出现十二指肠梗阻症状，约占十二指肠梗阻病例的 10%30%。症状的严重程度与有无十二指肠狭窄或闭塞、病变有无压迫胆总管等因素有关。根据胰腺组织环绕十二指肠的程度，可分为完全型和不完全
9、型。根据年龄和临床表现分为新生儿型和成人型。成人环状胰腺临床少见，其发病率约为万分之一，其中男性占 70%，60%的病人在 2040 岁发病，主要表现为腹痛呕吐，有的患者还可以并发十二指肠溃疡、急性胰腺炎、胆结石、胆道感染、恶性肿瘤等，部分患者还可并发十二指肠憩室、先天性胆总管扩张症、胰腺分裂症等先天畸形。环状胰腺的影像学检查包括上消化道钡餐、ERCP、MR 和 CT 等。超声检查由于胰腺受周围肠道气体干扰，往往不能明确诊断环状胰腺，部分病例仅能显示胰头增大变形。上消化道造影现已较少应用，与检查者经验密切相关，有十二指肠梗阻的患者，间接提示环状胰腺存在的可能。十二指肠梗阻不明显者，被包绕段十二
10、指肠仅扩张略受限，钡剂通过顺利，容易漏诊。十二指肠镜检观察肠管内壁情况优势明显，而在没有明显狭窄时不易发现十二指肠降段异常，发现肠腔狭窄时仅能提示外压性改变，不能明确十二指肠周围压迫原因。ERCP若显示环状胰腺的副胰管，则可间接提示有环状胰腺的可能，但因属于有创检查，不易为患者接受，术后容易出现并发症。MR 可良好显示十二指肠降段被胰头包绕程度，MRCP 可显示十二指肠被包绕近端有无肠管扩张，同时显示胆胰管扩张程度，可见扩张的副胰管。但对于副胰管无扩张患者，大多无法显示副胰管导致漏诊。CT 在诊断环状胰腺方面有明显优势，其最主要表现为胰腺完全或不完全地包绕十二指肠降段以及相应的梗阻征象，部分患
11、者能显示环状胰腺内副胰管。本组病例以完全型环状胰腺多见，螺旋 CT 可以很好地诊断本病，其影像特点为：胰头增大变形并局部包绕十二指肠降段，相应局部管腔消失或缩窄；多期增强扫描过程中动脉期胰腺显著强化，可以清晰对比显示增大变形胰头包绕十二指肠降段（相对低密度），同时胰管、副胰管及胆总管均可清晰显示。而静脉期及延长期十二指肠强化密度逐渐与胰腺接近，此时与胰头分界欠清，不宜观察环状胰腺，因此在临床工作中怀疑环状胰腺时一定要注重动脉期观察。此外，当被包绕段十二指肠出现炎症时，可表现为十二直肠管壁增厚，如果被包绕段十二直肠周围出现渗出时还可能诱发胰腺炎。根据十二指肠降段被包绕位置不同，部分患者可出现胆道
12、梗阻性扩张，当被包绕十二指肠位于十二乳头平面时，则更容易导致胆道梗阻及感染，本组 7 例中有三例出现胆道扩张改变，说明该征象并不少见，MSCT 在扫描后薄重建，在工作站中通过 MPR、CPR 的方法观察，可以更好显示胃、十二直肠、胆管、胰腺全程走行，进一步详细了解狭窄扩张情况，本组中有一例同时行 MRCP 检查，没有观察到副胰管，无法做出环状胰腺的诊断，而 MSCT 可以清楚地看到副胰管及胰腺环绕十二指肠的征象，因此如果副胰管没有明显的扩张，MRCP 并不具备优势。环状胰腺的鉴别诊断，主要有胰头癌，壶腹癌、胰腺炎、十二指肠肿瘤等。胰头癌多系乏血供肿瘤，增强后轻度不均匀强化，边界不清。壶腹癌呈渐
13、进性强化，发病部位与环状胰腺不同。急性胰腺炎胰头可增大，但未见包绕十二指肠。十二指肠肿瘤常致胰头受压，推挤变形，其肿瘤强化特点亦不同。成人环形胰腺较为罕见，但 CT 影像表现典型，是诊断环状胰腺的一种准确可靠的检查方法。当临床出现十二指肠梗阻时，需要考虑到环状胰腺的可能，而超声或 CT 平扫发现胰腺头部局部增大变形时，更需要 MSCT 多期增强扫描来证实是否有环状胰腺的存在。、参考文献：（1） 李盟，谢宝玖,陈剑秋，成人环状胰腺诊断疑难分析，肝胆外科杂志，2005、13(1);51-53.（2） Maker V ,Gerzenhein J ,Lerner T,Annular pancreas in the adult :two case reports and review of more than a centur of literature.Am surg,2003,69(5):404-410（3） 石国儿，毛定飚。环形胰腺的 CT 诊断价值【J 】。医学影像学杂志，2009,19（10）：1314-1318
