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1、口腔科医务人员的职业风险评估与干预措施探讨 应方方 同俏静 浙江金华文荣医院 杭州邵逸夫医院 摘 要： 目的:评估口腔科医务人员职业风险, 采取有效干预措施, 提高自我防护能力, 减少发生职业感染。方法:2014 年 6 月 2015 年 5 月期间, 作者对口腔科医护人员进行交流访谈和观察, 了解口腔科专科特点, 分析医务人员职业感染危险因素及途径, 制定了切实可行的防范措施。结果:口腔科医务人员职业防护意识欠缺和防护水平较低, 应重视职业防护培训, 全面提高诊疗过程中的自我防护能力。结论:采取改进口腔科环境布局、健全防护制度和工作流程、配备防护设施及个人防护用品、加强培训与监督考核等系列干
2、预措施后, 医务人员职业防护意识和水平明显提高, 2015 年 6 月 2016 年 5 月期间, 即采取改进措施后一周年发生职业暴露事件 0 例, 而改进前一周年发生职业暴露事件 6 例, 六步洗手的正确性从 56%提升至 100%, 依从性从 45%提升至 82%, 有效降低了口腔科医务人员职业暴露风险, 保障了口腔科医务人员职业安全。关键词： 口腔科; 医务人员; 职业风险评估; 干预措施; 作者简介：应方方, 本科, 副主任护师, 院感科科长。研究方向:医院感染管理。收稿日期：2017-05-31Received： 2017-05-31近年来, 随着口腔医学发展和人民群众生活水平提高,
3、 人们对口腔卫生与口腔健康的关注日益增强, 牙科治疗需求得到同步增长。口腔正畸、口腔美容等项目逐渐进入口腔门诊诊治范畴1。自 1984 年报道全球首例由于职业暴露而被HIV 感染的护士以来, 医护人员执业过程中职业暴露的危害备受关注2, 作为医院感染高风险的重点科室, 口腔科医务人员职业防护工作越来越受到重视。笔者通过评估其职业风险因素, 提出针对性干预措施, 目的在于使口腔科医务人员职业暴露风险最小化。1 评估职业风险存在问题及原因分析1.1 自我防护意识淡薄口腔科医务人员对职业危害的严重性认识不足, 存在重治疗轻防护心理。究其原因主要有两个方面: (1) 目前大部分高职院校尚未单独开设职业
4、防护课程, 缺乏系统的职业防护理论知识教育。 (2) 临床实践中口腔科患者大多不需住院, 通过门诊就能解决问题, 易造成就诊者是“正常人”假象, 导致操作过程中防护措施不到位, 如操作时不能严格执行消毒隔离制度、戴口罩不规范、为操作方便在执行有喷溅操作时不愿佩戴护目镜、诊疗结束未能及时洗手或戴着手套开医嘱等。1.2 气溶胶污染和噪音污染口腔科诊疗操作易导致气溶胶和噪音污染。究其原因, 主要有 5 个方面: (1) 诊疗操作以口内近距离为主。 (2) 操作过程频繁使用牙钻、超声洁牙机和高、低速涡轮手机等器械, 这些器械在高速转动时不仅产生尖锐的噪音, 还可使患者的血液、唾液和病原微生物的飞沫喷溅
5、在操作者头面部或漂浮在空气中。 (3) 补牙填充材料银汞合金, 在配制过程中容易气化并粘附在墙壁、地面、物体表面或工作服上。 (4) 化学消毒剂如过氧乙酸和含氯消毒剂等在使用过程产生的刺激性气体滞留在在诊室内。 (5) 每个诊室内有多个诊椅, 每个诊椅间的物理隔断只有 1.2m, 诊疗操作时产生的气溶胶可在整个诊室内流动, 容易被医务人员吸入。1.3 血源性传播疾病的风险常见的经血液传播疾病有乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等。目前, 我国 HIV 携带者和发病患者大约有 100 万人, HBV 人群感染率高达 60%, 而口腔疾病就诊患者中, HBV 总阳性率为 62.94%, 口腔患者中 Hbs
6、 Ag 携带者的唾液内含有较高浓度的 HBV, 传染性极强3。但是作为门诊科室的口腔科, 诊疗前一般不要求患者先进行血源性疾病筛查, 导致口腔科人员对血源性疾病传播风险认识不足。口腔科的诊疗操作与其它科室相比具有独特性, 如补牙、拔牙、洁牙、种植牙和口腔手术等常规诊疗, 也会经常用使用手术刀、剪子、探针、根管扩大针、拔髓针和车针等尖锐器械, 往往导致操作部位伴有创伤性出血, 如果就诊患者有血源性传播疾病, 工作人员又不注意个人防护, 此时, 口腔科医务人员既是锐器伤的高危人群, 又是血源性传播疾病的高风险人群。1.4 操作负荷过重的风险口腔科门诊患者数多、工作量大。口腔科医务人员诊疗操作时,
7、往往长时间处于低头姿势, 患者多时只能连续作战或延迟下班, 每名患者的操作时间长达12h 也属常态。口腔科医务人员存在不同程度的颈肩疲劳、腰肌疲劳或大鱼际肌无力 (扩根管治疗时) 等不适症状, 其中女性医务人员尤为明显, 这与女性肌肉力量不如男性有关。手机和洁牙机高速运转产生的噪音也可导致焦躁、耳鸣、血压增高、失眠等症状4。1.5 其他风险诊室布局欠合理, 拍片室未独立设置, 与诊室仅一门之隔, 防护屏障不到位, 口腔科医务人员经常处于电离辐射危险之中。2 落实干预措施2.1 改进口腔科布局和完善设施配备根据医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范标准, 增加口腔科使用面积, 按功能需求进行重新布
8、局, 设侯诊区、诊疗区、清洗消毒室、拍片室、贮藏室及工作人员休息区等, 拍片室按放射科的管理要求进行改进, 使之达到环保部门评审标准。诊椅之间物理隔断由原来的 1.2 m 增至 1.8 m, 更新牙椅、高温高压灭菌设备和超声洁牙机, 增加手机、探针、镊子、吸唾器等口腔器械, 使用蓝膜和消毒湿巾取代部分含氯消毒剂, 通过以上措施, 既满足诊疗需要, 又减少气溶胶的产生和流通。2.2 健全规章制度、规范操作流程根据国家卫计委有关法律法规和指南, 完善各项规章制度, 如无菌技术操作原则、手卫生制度、锐器伤的应急处理、一次性使用物品的管理制度, 器械的清洗消毒灭菌流程、牙模和牙托的消毒流程、高温高压灭
9、菌锅的操作流程及其灭菌质量监测流程、诊室环境的清洁消毒制度、医疗废物管理制度等。根据使用器械的性能及对患者风险程度选择正确的灭菌方式和灭菌流程, 如拔牙钳、牙挺、牙周刮治器等器械, 每次使用后高温高压灭菌, 技工材料和牙模等每次使用前后消毒等, 降低各种感染风险。2.3 加强职业防护培训和监督对口腔科医务人员进行系统的职业防护培训。培训内容包括中华人民共和国传染病防治法医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范医疗废物管理规范手卫生管理规范消毒技术管理规范空气净化管理规范血源性传播疾病的预防措施等, 培训方式以现场指导督查为主, 结合多媒体课件、图片宣传、试卷考核等, 培训强调理论联系实际, 注重培
10、训效果。科室成立院感监控小组, 由科主任负责, 院感监控医生、监控护士为具体负责人, 平时做好日常督查、每月一次进行全面质量检查。院感科、护理部根据职责分工, 不定期进行督导和检查, 及时发现问题和解决问题, 切实提升口腔科医务人员的职业防护意识和防护水平。2.4 严格执行标准预防, 减少交叉感染标准预防是认定患者血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性, 需进行隔离, 不论是否有明显的血迹污染, 或是否接触非完整的皮肤与黏膜, 接触上述物质者均须采取防护措施。标准预防的特点是双向预防, 防止疾病从患者传至医护人员, 又防止从医护人员传至病人。主要包括手卫生、戴手套、穿隔离衣、戴护目镜、可复用设
11、备的处理和环境物体表面的消毒等基本措施。加强手卫生管理, WHO 提出洗手是预防感染最经济、最有效的措施。通过加强培训与考核, 科室人员全部掌握手卫生原则与方法, 六步洗手的正确性从 56%提升至 100%, 手卫生依从性从 45%提升至 82%, 同时, 我们为每张口腔诊椅配备一套洗手设施, 包括肘式水龙头、水池、洗手液、擦手纸、速干手消毒液、墙上贴六步洗手图示等, 养成操作戴手套、脱手套后及时洗手的好习惯。重新设计口腔科工作服款式, 将长袍式白大褂改为立领上衣和长裤的分体式工作服, 根据诊疗操作的性质佩戴乳胶手套、外科口罩、圆帽、护目镜或隔离衣。口罩一般 34 h 更换一次、工作服每两天更
12、换, 如有潮湿、血液或体液污染及时更换。2.5 开展预约诊疗, 加强科室管理医院是患者集中的地方, 极易导致病原菌在院内传播。通过开展预约诊疗, 既减少患者在院内候诊时间, 又避免医务人员持续作战, 如患者有多颗牙齿需治疗者, 建议分次完成诊疗任务等。加强室内通风, 降低室内污染空气密度。补牙材料用玻璃离子水门汀、纳米树脂材料取代银汞合金, 治疗椅位上的头套、灯柄、治疗台使用蓝膜保护, 一人一用一更换, 代替含氯消毒剂的擦拭等, 小面积污渍用消毒湿巾擦拭。每天工作结束对诊室的台面和地面消毒处理后, 再用臭氧消毒空气 30 min;每周固定卫生日对诊室环境进行彻底清洁, 通过以上措施提高诊室内空
13、气质量, 减少室内气溶胶和病原微生物的扩散和传播。3 结果探讨随着现代医学科学发展, 口腔科侵入性诊疗操作不断更新, 艾滋病、乙肝、丙肝等传染性疾病严重威胁着医务人员的健康。口腔科医务人员职业风险主要来自血源性疾病的传播、气溶胶的吸入性伤害、操作性负荷过重及放射防护不当等四方面。管理人员督导不严、操作人员对职业伤害严重性认识不足, 是造成职业防护不到位的主要原因。我们从完善硬件设施建设、强化内部管理入手, 通过规范操作流程、重视培训与考核、加强督导检查、提升软件实力等措施, 提高口腔科医务人员的职业防护意识和水平。以患者为中心, 转变职业健康理念, 培养良好工作习惯, 变要我防护为我要防护,
14、操作中严格遵守各项操作规范和操作流程等系列干预措施, 取得较为明显的效果。经过前后两年观察对比, 锐器伤发生率较干预前明显降低, 手卫生依从性和正确性明显提高, 口罩和护目镜等防护用品能正确使用, 医疗废物管理更为规范, 口腔科医护人员职业防护意识和职业防护能力明显提升, 进一步保障了口腔科工作人员的执业安全与健康。参考文献1杨华, 王宏伟, 杨建峰, 等.口腔科患者医院感染的危险因素及预防措施J.中华医院感染学杂志, 2014, 24 (11) :2793-2794, 2807. 2林琳.高职实习护生的职业防护及其应对策略J.中国医药指南, 2014, 12 (18) :393-394. 3刘宇霞, 武彩霞, 韩福胜, 等.口腔科护理人员职业暴露风险及防护策略J.山西职工医学院学报, 2009, 19 (1) :63-65. 4史富萍.口腔科护士职业暴露风险的危险与防护J.中华医院感染学杂志, 2009, 19 (23) :3233.
