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1、借鉴国外医保基金监管经验完善我国医保基金监管体系 安伟娟 王静文 袁雅莉 王冰冰 石家庄信息工程职业学院 摘 要： 目前, 我国医疗保险基金监管形式严峻, 完善医保基金监管体系成为现阶段国家建设的重要任务之一, 笔者论述了世界各国关于医保基金的监督管理做法, 分析了各个国家的做法对我国医保基金监管的启示, 最后对我国医保基金监管的完善提出了一些建议。关键词： 医疗保险; 监管体系; 基金监管; 基金：河北省人力资源和社会保障课题“医保基金监管问题研究”, 项目编号:JRSHZ-2017-01053一、国外医保基金监管现状(一) 国外各国关于医保基金监管的经验纵观世界各国, 医疗保障是一项基本的
2、社会保障, 由各国政府组织实施全面覆盖全体人民的基本医疗保险, 同时也是公民享有的基本权利, 而在医保基金监管方面, 各国的做法不尽相同。1. 美国的社会保险覆盖面非常广泛, 而且是强制性参保。美国社会保障项目分社会保险、社会救助和社会福利三类, 其中老年、遗属、伤残保险是美国常见的社会保险项目, 还有医疗保险、失业保险、工伤保险、住房保障、公共救援和社会福利、社会优抚。对于其社会保险基金的监管情况, 美国为了防止资金被挪用, 采用“事前监管”的方法, 财政部开设社会保险基金的各个账户并且由其专项管理, 对征缴的款项存入相应基金。2. 德国的社会保障系统通过保险形式展示, 涵盖了所有的国民。德
3、国是世界高度发达性的福利国家。德国社会保险有养老保险、疾病保险、工伤事故保险、失业保险以及护理保险五类, 其中养老保险、医疗保险、失业保险是社会保障体系中的 3 大支柱。德国的各类社会保险机构实行法律上的独立自我管理 (包括医疗、意外伤害和养老在内) , 由投保人和雇主共同参与决策。在德国, 养老保险是最大的社会保障体系, 其养老金是由德国专门的养老金保险机构进行管理, 采用全民参与监督的管理方式, 从来不用于投资。3. 新加坡社会保障制度的核心是中央公积金制度。新加坡的医疗保险根据其他国家一些保险经验, 结合本国情况, 创立和发展了有其特色的储蓄型医疗保险模式, 强制性地把个人消费的一部分以
4、储蓄个人公积金的方式转化为保健基金, 实施全民保险储蓄计划, 保险储蓄的动用有一定的限额。基金是由国家通过中央公积金局依法进行实施管理, 保险基金的日常支付, 实施基金管理和投资运营均由中央公积金局负责。4. 加拿大是世界上具有最好的健康保险制度的国家之一。加拿大医疗保险基金是政府通过税收形式筹集, 居民享受免费的住院及门诊医疗服务。随着国家人口老龄化及医疗费用的上升, 公共医疗保险面临的压力也越来越大, 其鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗保险。(二) 各国医保基金监管的经验对我国的启示参考国外的经验, 全民保障是我国社会保险的目标模式, 社会化服务的道路是我国医保服务形式, 在管理
5、上追求体制的高效、合理、长期稳定和经济发展的正面作用。1. 实施医保基金监管保障的前提是完善的法律体系。纵观世界各国, 社会保障基金监管较成功的国家都有较完善的法律法规作为强制性监管的依据和行为规范。以美国为例, 美国的社会保障制度建立已经近一百年了, 在此过程中, 各个制度都在随着现实环境的变化而进行调整。2. 实施医保基金监管的基础是专职主管部门。各发达国家都有各具特色的社会保险基金监管组织, 均设有主管社会保险的相应部门, 但都表现出共同的特点:比较集中的社会保险行政管理部门。如英国的社会保障部、法国的社会事务和就业部、加拿大的卫生和福利部、日本的厚生省等。3. 全球社保基金监管向专业化
6、、市场化发展。随着全球一体化的发展, 社会保险基金监管向市场化发展是必然趋势。虽然受各国国情的制约, 但都会出现不同程度的调整改革。二、完善我国医保基金监管体系的建议(一) 完善法律体系, 使医保基金监管工作有法可依当前, 我国有关医保基金监管方面的法律比较少, 相对比较薄弱。建议国家立法部门通过分析城镇基本医疗保险基金监管法律建设存在的不足或漏洞, 借鉴国外先进经验, 结合我国的实际, 系统化、针对性地进行制定、补充和完善, 出台社会保险基金相关条例, 制定实施细则, 具有较强的可操作性, 在保证职权的基础上进而规范保险基金监管行为, 使社会保险基金以及医保基金能在筹集、管理、支付的各个环节
7、都有法可依, 简化和规范基金监管工作, 创造良好的医保基金监管工作执法环境。(二) 设立机构, 使医保基金的监管工作有独立的机构我国现代的医保制度起步晚, 配套的组织机构也不太健全, 在医保基金使用过程中难免出现违规费用报销等问题, 建议由相关主管部门、缴费单位代表和有关专家成立专门的医疗保险监督组织, 专项工作应有专门、独立职能机构进行管理, 上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督。各地方财政根据自身财力情况对医保基金管理机构所需的经费, 列入预算, 适时增加民生投入, 使医保资金个人账户财政补贴到位, 进一步激发和调动广大参保人员的自觉性和积极性。地方各级政府作为管理者, 协调
8、各方, 对审计查出的问题, 及时召开主题会议, 研究解决, 时刻关注民生。因此, 建立可持续发展医保制度的重要前提是拥有一个专业化、规范化的监管机构。(三) 建立信息披露制度, 提高医保基金监管的透明度广大参保群众是医保基金的参与者和最直接的受益者, 所以他们有权对基金运营情况了解和监督, 因此, 针对医保基金的运营情况必须提高透明度。在当前信息技术飞速发展的时代, 应充分利用先进科学技术, 优化管理, 强化手段, 努力实现医疗保险信息网络准确性、规范性、安全性、连续性的质量要求, 同时开发网上监控系统, 由相应监督部门负责网上监控业务, 创新监督模式, 定期公布、披露有关医保基金的监管信息,
9、 阳光运作, 接受社会监督, 进而对保险基金的监督工作建立完整长效的协作机制, 促进城镇基本医疗保险基金的持续积累, 为人们的健康生活提供保障。(四) 加强人才培养, 进一步完善医疗保险工作队伍人才建设我国医保基金监管工作的完善离不开人才的支持, 因此加强人才培养及再提升, 提高服务质量是医保基金监督管理工作的重要保障。医疗基金监管人才要具备扎实的专业理论、高效执行力和职业素养, 同样作为医保基金管理机构对人才的标准和要求也应明确, 充实工作人员, 配备具有医学专业知识和临床工作经验的医学专业人员, 会财务、精通计算机网络以及具有掌握各种法律知识的执法人员等专门人才, 建立专业监管稽查队伍。同
10、时, 监管机构定时定期开展员工培训, 增强专业能力, 扎实理论功底, 培养职业操守, 在具体工作中, 要求工作人员认真履行职责, 培养服务意识, 注重服务质量, 加强自我约束和管理, 为开展工作提供人才保证。完善医疗保险基金监管是一项系统工程, 不是一蹴而就的。我国社会保险制度在将来的建设中, 医疗保险基金监管体系仍然可能会出现各种问题, 鉴于本课题组能力及知识的局限, 以上研究可能存在不足, 希望其他学者或专家继续加强对我国医疗保险基金监管完善工作的研究, 并提出有效的意见或建议, 以期加速我国社会主义建设的进程, 为实现中国伟大复兴梦做贡献。参考文献1梁鸿.加强医疗保险监管的三大理由J.中国医疗保险, 2011 (5) . 2张庆文.多管齐下, 确保医保基金安全J.前进论坛, 2012 (4) . 3李海燕.对医保基金的管控和意义J.现代商业, 2011 (18) .
