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1、 相关知识肋骨人体一共有 12 对，共 24 根肋骨，分为左右两排。前面连接胸骨，后面连接脊柱，围成胸腔。肋骨具有重要的生理意义，它不仅是整个胸腔的支架，而且是呼吸运动不可缺少的组成部分。当人呼气时，肋间肌拉着肋骨向外展，同时膈肌下沉，胸腔扩大，空气就被吸进肺里;当人呼气时，肋间肌放松，胸腔回位，肺里的空气随即被呼出体外。肋骨下面还保护着人体的重要脏器心脏和肺脏。由于肋骨有一定的弹性，当胸腔受到外力打击时，肋骨的弹性和支撑作用可以保护里面的重要脏器不受伤害。但是，如果外力过大，超过了肋骨的承受能力，肋骨就会折断，这就是肋骨骨折。在胸部创伤中，肋骨骨折最常见，占胸部创伤的 50-70%。其中，又
2、以单肋骨折最为多见。第 13 肋骨短粗，且有锁骨、肩胛骨保护，除非是特别巨大的暴力，否则一般不会骨折。第 47 肋骨长而薄，最易折断。第 810 肋骨前端的肋软骨形成肋弓，与胸骨相连，第1012 肋骨前端游离，它们弹性都较大，一般也不会骨折。如果发生骨折，应警惕腹部脏器和膈肌的损伤。相比之下，老年人骨质疏松，脆性较大，更易发生骨折。骨折处疼痛是最常见的症状。肋骨骨折后，可刺激旁边的肋间神经产生局部疼痛，随咳嗽、深呼吸、体位变动加剧。用手挤压胸廓，局部胸壁也会产生明显压痛。有时病人还能自己听到骨折处有“咯吱咯吱”的摩擦音。如果肋骨断端刺破了胸膜和肺组织，就会使空气进入到胸膜腔里，产生气胸。随着时
3、间的延长，胸腔里的空气越积越多，压迫正常的肺组织，就会产生呼吸困难。大的暴力还会使多根肋骨出现多处多端骨折，胸廓会出现明显畸形。这时局部胸壁因失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸现象。即吸气时胸腔内压增加，软化区胸壁内陷;呼气时则反之，软化区向外膨出。医学上称为链枷胸。如果这种现象持续存在，就会使病人出现呼吸衰竭，导致生命危险。 胸部损伤由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤。有时合并腹部损伤。一般根据是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。症状体征胸部损伤的主要症状是胸痛，常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋
4、骨骨折者为甚。其次是呼吸困难。疼痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快。如气管、支气管有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫伤后产生出血、瘀血或肺水肿，则更易导致和加重缺氧和二氧化碳滞留。如有多根多处肋骨骨折，胸壁软化，影响正常呼吸运动，则呼吸更加困难，出现胸廓反常呼吸活动、气促、端坐呼吸、发绀、烦躁不安等。肺或支气管损伤者，痰中常带血或咯血；大支气管损伤者，咯血量较多，且出现较早。肺爆震伤后，多咯出泡沫样血痰，胸膜腔内大出血将引起血容量急剧下降。大量积气特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可阻碍静脉血液回流。心包腔内出血则引起心脏压塞。这些都可使病人陷入休克状态。 气胸症状的轻重主要取决于进入胸腔内气体的
5、多少以及肺组织萎陷的程度，可自轻微呼吸困难或胸痛至严重呼吸困难、休克、危及生命的心脏停搏。大多数情况下，患者突然出现胸部锐痛和呼吸困难，少数伴有干咳，亦可出现肩部、颈部或腹部疼痛。气胸发生缓慢者的症状较发生迅速者为轻。除大量气胸或张力性气胸外，当机体对肺萎陷适应后症状可消退，萎陷肺缓慢开始复张。体格检查通常可明确气胸的诊断。医师使用听诊器可检出患侧呼吸音消失。由于一侧肺萎陷，颈前部的气管可被推向对侧。胸部 X 线检查可显示积聚的气体和萎陷的肺脏。 肺挫伤系由于强烈的高压波作用所致。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在
6、产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后 1224 小时呈进行性发展。肺挫伤往往合并其他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤。由于肺挫伤的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。X 线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、12 天即可完全吸收。血气可正常。有人称之为肺震荡。严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听
7、诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。X 线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。护理包括:密切观察生命体征,给予持续多功能监护,持续低流量吸氧,维持血氧饱和度在 90%以上。重视体位管理:胸椎骨折伴肋骨骨折合并血气胸的患者,应取平卧位,轴线翻身、动作轻柔。避免不必要搬动,以免加重疼痛和神经的损害。加强基础护理,配合使用波动式气垫床保护皮肤,防止压疮的发生。呼吸道管理:患者血气胸一旦确诊,应立即协助胸外科行胸腔闭式引流术,目的是改善肺功能,增加肺通气和肺换气;常规使用抗生素、激素等抗感染药物,给予常规雾化吸入;鼓励病人有效咳嗽或吹气球,预防肺炎和肺不张的发生。胸腔闭式引流的护理:保持引流通畅;观察记录引流液的性质、量;保持引流装置的密闭性;严格执行无菌操作,防止逆行感染;防止脱管,拔管的正确护理。疼痛的护理:给予胸带妥善固定,操作时关心患者感受,动作轻柔,适时的心理疏导,分散注意力,必要时遵医嘱口服止痛药。腹胀腹痛的护理:骨折的原因造成的腹胀腹痛可以通过饮食、腹部按摩、肛管排气、灌肠,使用缓泻剂等方法对症治疗。药物治疗的护理:掌握甲基强的松龙、甘露醇、及神经节苷脂等用药注意事项及用药观察。心理护理:讲解疾病的相关知识,去除心理压力,树立战胜疾病的信心。
