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1、鼻咽癌的模拟定位及治疗前验证技术操作指引伍建华，卢泰祥，林承光，张华满在我院，鼻咽癌的等中心照射技术必需在常规模拟机下进行定位，以确定准确的照射靶区，如果是 CT-sim 计划必需在模拟机上进行复位和验证。到加速器治疗机室，还需进行治疗前验证片拍摄，这些工作都需要放射技师逐一认真完成。通常在定位时，医生与模拟技师共同在模拟机上对鼻咽癌患者进行模拟定位。我院从 2001 年开始对部分鼻咽癌常规放射治疗患者的模拟定位交给技师独立完成，主管医师只需要根据患者的肿瘤情况及技术要求，按鼻咽癌模拟定位申请单的项目内容及图示填写清楚，交给模拟技师执行模拟定位。模拟技师能按要求完成整个定位过程，最后拍摄出照射
2、范围的 X 线照片，供临床医师勾画靶区和设置照射野。为了落实质控、质保措施，我们在常规模拟定位过程以及治疗前的复位、验证过程，规范其操作程序，制定技术操作指引。具体主要分为模拟定位头颈部摆位、固定面模制作、射野范围设置、在面罩标记等中心标志以及模拟机 X 线拍片部分。在治疗前分为模拟机复位验证、治疗机验证片拍摄等，本文就其操作程序与规范要求论述如下：模拟定位头颈部摆位： 1.模拟定位前与患者的谈话：定位前与患者的谈话主要是交待整个模拟定位过程，以及如何配合做面罩和定位。另外在谈话的内容和过程当中应尽可能消除患者的思想顾虑，避免做面罩及定位过程中不必要的精神紧张以致影响模拟定位的质量。2体位固定
3、架的选择：鼻咽癌在我院进行常规外照射，整个疗程约分为45 段，根据治疗技术的要求及患者头颈部体型的不同，主要采用“颈直位”（颅底线垂直床面）和“头颈部过伸位”（下颌骨下缘垂直于床面）两种体位。为了适合这两种体位，放疗科模室自行设计了号和号两种体位固定架。号架仅适合“颈直位”，而号架则适用于“头颈过伸位” 和“颈直位” 。根据鼻咽癌患者头颈部的不同体型在号架中备有六种（1116 号）由高到低不同型号的泡沫枕供患者选用；号架由于要求颈部较为平直，备有 1 号和 2 号泡沫枕供选择，这些不同型号的泡沫枕确保了鼻咽癌患者模拟定位和治疗时个体化的体位固定。为了使患者体位舒适，号架中还特意设计了垫颈部的“
4、A 型”和“B 型” 两种不同的楔形木垫枕供患者使用。根据鼻咽癌放射治疗技术的要求，面颈联合野治疗的患者通常选择“颈直位”，而面颈分野治疗的患者通常选择“头颈过伸位”的体位。泡沫枕的选择应使患者仰卧后使其颈后、头部枕后与泡沫枕相贴。每例患者选择的体位架、泡沫枕及垫颈木楔型号需在治疗计划单上注明。3.头颈部位置的确定：在未做面模固定之前，必须利用模拟定位室的激光定位器对患者仰卧位的头颈部及体部位置进行体位确定。正确的头颈部仰卧位应是：头颈部位置端正且患者仰卧舒适、符合治疗技术要求。在摆位时，定位室内两侧激光器的水平线激光应过患者双耳屏，垂直线激光应过患者双耳屏下缘或双外耳孔。若患者面颊部有不对称
5、或畸形，垂直线激光可改为过双耳根上缘。纵向激光线应过患者头部及体部正中矢状线。固定面模制作： 我院鼻咽癌患者的外照射治疗全部要做热塑面模固定（见图 2） 。其主要的优点是：固定容易、重复性好、制作简单、患者易于接受以及免除在患者头颈部体表描画标志线所致的不雅面容。我院鼻咽癌患者常规放疗的面模制作完全在模拟机室完成。在模拟机室制作面模，其优点是定位前能根据治疗技术需要，更好且准确地选择治疗体位，具有良好的质量控制和质量保证。面模制作前的 X 线透视：鼻咽癌患者在第一段面颈联合野的定位时，通常患者耳前野的下界较低，比如下界在第 4 颈椎水平或受侵的颈淋巴结下缘等。其头颈部体位多取“颈直位”，所以只
6、要头部位置摆位正确，一般不需要在做面模前的 X 线透视观察。而鼻咽癌面颈分野的患者，面模制作前则必须进行 X 线透视，因该段患者的耳前野下界一般较上，比如下颌骨下缘上 0.5CM 与乳突尖的连线（该线或垂直于床面）等，这除了要求患者头颈部为过仰伸位外，而且要后仰一定的角度，这必须要在模拟机机架旋转至 90 度或 270 度时才能准确判定下界的位置。恒温水箱的温度：根据热塑面模材料的不同，恒温水箱的水温设置会略有差别，通常水温应在摄氏 7080 之间，水温过低面模成形时会无法充分拉开，水温过高除了易使患者头面部皮肤烫伤外，面模成形的质量也明显较差。正确的做法是，做面模前观察恒温水箱内的温度计，并
7、确认水箱中的水温在热塑面罩材料要求的范围。 头部位置做标记：患者头颈部位置一经确定后，必须在患者双耳屏下缘、鼻前或颌下正中等处用油性笔标记激光线的位置，其好处是当面模在患者头面部轻压成形时，头颈部较小的位置变动，可趁面模未完全冷却时及时加予纠正。面模板块的软化及成形：双手握住未成形面模板块带圆孔的两边，将其略为弯曲并放入热水中浸泡，一分钟后当面模板颜色变通透，面模有下坠及漂浮的感觉时即可从水中取出。面模用干毛巾吸干水份后，操作者站于患者头顶部方向，用双手将面模垂直轻压患者面部，这时头部的移动以激光标记线为准，手指轻压鼻根部，使其贴住皮肤尽快固定成形。患者颈部的面模边缘，必须使其上翘，以避免往后
8、治疗时刮伤患者颈部皮肤。位于头顶部的面模，必须拉至底板，用顶板将面模顶至患者头部，并记录顶板此时的刻度位置，以便治疗摆位时参考。射野范围的设置及标记： 在机架角度位于零度时透视其鼻中隔与第一至第七颈椎是否在同一直线上，如果不在同一直线可适当调整患者其躯干背部。以使患者在接受治疗时，耳前野或面颈联合野照射和颈前切线野照射处于同一体位位置，同时用 2CM 固定铅挡块遮挡脊髓时可更有效和安全。将机架角度旋转至90或 270开始定位，如果颈部一侧淋巴结圈有铅丝标记，机架应旋至有铅丝标记一侧的水平位置，以利于准确设野。另外，放疗模拟技师定位前，除了要了解患者的鼻咽癌模拟定位申请单的定位说明外，还需了解主
9、管医师对鼻咽癌放疗靶区射野的常规设置要求。以便能更合理设置放疗射野范围，提供临床医师设置和勾画照射靶区。我院放疗科从 90 年代开始采用了改进的鼻咽癌外照射方案【1 】 ，并逐步成为部分医院的常规鼻咽癌外照射方法。在模拟机下设置的范围为：1.面颈联合野：前界为同侧眼眶外缘后 1.5cm，筛窦后组和/或鼻腔侵犯时适当前移，上界平蝶窦顶。颅底骨质破坏、蝶窦、海绵窦侵犯时在病灶边缘上 11.5cm，后界位于第一颈椎棘突后 0.5cm，下界在第 4 颈椎下缘水平。2. 耳前野：前、上界同面颈联合野，后界距斜坡下段 0.51cm，下界下颌骨下缘 0.5cm 与乳突尖连线处。3. 鼻前野：针对前组筛窦、鼻
10、腔、上颌窦及眶部受侵病变，作补充剂量照射用。或对早期患者（口咽侵犯者除外）也可作为其中的主野照射，以减少双侧颞颌关节的照射剂量。上界、下界一般平耳前野上下界，左右各向中线外 3.5cm， ，大小一般为 77cm2，两侧眼球用挡块保护。如肿瘤侵犯一侧咽旁间隙，鼻前野偏心照射，病侧为 4 cm。照射体位一般采用“颈直位” 。4. 颈部切线野：根据颈淋巴结有否转移的情况，一般采用全颈或上半颈前切线野及下颈锁骨上区切线野。全颈前切线野边界：上界与耳前野下界衔接，一般为下颌骨下缘上 0.5cm 与乳突尖连线，下界沿锁骨上缘或下缘。当锁上淋巴结转移时甚至在锁骨缘下 23cm，外界在锁骨外端，肱骨头内缘，中
11、间用 23cm 宽的铅挡块遮挡喉、气管和脊髓。下颈锁上前切线野：下界、外界和中间挡铅与全颈切线野相同，上界则与面颈联合野下界衔接。定位操作时，如全颈前切线野或下半颈锁上前切线野上界分别与耳前野和面颈联合野下界衔接，临床没有特别说明应在颈的前后径一半位置界线相交。颈部切线野用半束照射时，上半野关闭，中心线与耳前野或面颈联合野下界衔接，下半野开野照射，左右界和下界以常规颈部切线野设野相似。5. 颈后三角区电子线野：定位操作时，在设定面颈联合野缩野前，以模拟机“十字线” 为标志，旋转光栏角度（小机头角度）在患者面模上标出14 颈椎横突连线的走向，并贴上铅丝。面颈联合缩野定好后，按等中心治疗距离拍带有
12、铅丝的 X 线片一张。电子线射野按等距离治疗体位设定，其治疗机架角度、光栏角度须与面颈联合缩野一致衔接。通常上界在外耳孔上缘或以下位置，后界与面颈联合野后界同，下界与面颈联合缩野下界一致，前界位于颈椎前缘。特殊情况需按临床不同要求设置电子线照射野。最后按该电子线射野等距离位置，拍摄带有面颈联合野与电子线野相同铅丝的 X 线片一张。6. 在射野面罩和体表作标记：鼻咽癌的头面部照射野，需在面罩上作机架零度入射点、两侧水平入射点或激光定位点做标记。射野中心轴入射点用“十 ”字符号标记，激光定位点用“*”字符号标记。如射线中心轴入射点与激光定位点在同一点上，则只作“十”字符号标记。对没有面罩的颈部照射
13、野，其射野入射点或激光定位点在皮肤表面时，除用画线水作标记外，还需用医用激光枪打激光点标记。以防画线标记脱失而致照射摆位的不准确。四、模拟机 X 线拍片：在模拟定位时，每一个射野范围都要进行 X 线拍片，以便治疗资料存档及供临床医师勾划照射靶区。所有 X 线拍片的放大率均为 1：1.5。所拍的 X 线片交由放疗主管医师勾画照射靶区及设置遮挡重要器官（如脑干、脊髓、口腔、垂体及肺尖等）部分的铅挡块。以供制作个体化照射野的成模铅挡块，确保有效照射肿瘤和减少正常组织的放射性损伤。放疗模拟技师在定位室实际操作过程中，必须严格按照临床医师的放疗计划要求进行定位操作。在遇到鼻咽癌模拟定位申请单中文字说明与
14、所画图形不一致时，需与主管医师交换意见，确切了解定位要求后才为患者进行模拟定位。鼻咽癌的特殊照射野定位，其主管医师必须到模拟定位室指导定位。五、鼻咽癌 CT-sim 计划模拟机复位验证：在我院，有部份鼻咽癌患者的放射治疗计划；患者先在模室做固定面膜，然后进行 CT-sim 扫描，等放疗医师将患者的治疗计划完成之后，再到常规模拟机进行治疗计划复位和验证。其操作步骤如下：患者平卧定位床，将患者 CT-sim 扫描前所做的头颈部面膜戴好并固定，调整床或固定架的位置，使模拟机室两侧激光“十” 字线与面罩 CT“十”字标记线重合，纵轴激光线与患者 CT 矢状线标记点重合。 根据 CT-sim 治疗计划移
15、床数据进行复位，包括：UP、DOWN、OUT 、IN、LEFT、RIGHT 移床数据。 根据 CT-sim 治疗计划参数调整射野大小、臂架角度、准直器角度及床角度。 核对模拟机 X 线影像与 CT-sim 治疗计划 DRR 图影像是否一致，如果影像相差甚远，则需分析原因找出问题所在进行调整，必要时可根据“移床数据”重新移床。 在面罩两侧标记治疗入射激光“十”字线或激光定位“*” 线，标记臂架零位入射点“十” 字线等。 六、治疗机验证片拍摄：在我院，鼻咽癌患者在加速器治疗机上每段治疗前都必须拍摄治疗验证片，拍片方法步骤如下：1、患者平卧治疗床，为患者戴好面膜并固定，调整床或固定架的位置，使治疗机
16、室两侧激光“十”字线与面膜治疗“十” 字标记线重合，纵轴激光线与患者治疗零位机架标记点重合。2、将臂架转到患者的治疗角度，射野大小开到约 40 cm40cm，光野十字线应与面膜“十” 字标线或激光定位“*”线重合，装上镶嵌有金属标记点的有机玻璃板。3、将装有慢感光片的片盒置于支架上，调好位置并使片盒与水平面垂直，放大倍数与定位片一致（一般为 1：1.5） 。4、给 35MU，出束曝光。5、将射野调到实际照射大小，取下镶嵌有金属标记的有机玻璃板，换上该射野的低熔点挡块，或调好多叶光栅。6、给 24 MU，出束曝光。7、用自动冲片机冲晒照片后，与模拟定位片或 DRR 图影像对比复核。我们相信，随着放射技师业务水平和技能的不断提高，通过不断加强放射技师的技术培训，必然能够确保鼻咽癌放疗模拟定位技术和治疗技术在质控和质保措施上的进一步落实，这将是提高临床放射治疗质量的一项重要环节。鼻咽癌放疗技术的发展历程林承光 卢泰祥中山大学肿瘤医院
