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1、第五节 气管插管何时需要气管插管？在复苏过程中，有好几处可能执行气管插管，见流程图星号标出的步骤。病例 2（第二节）中就举例说明了给气管插管以吸出胎粪。病例 4（第四节）又举例说明了气囊面罩人工呼吸无效，给气管插管以改善人工呼吸并促进人工呼吸和胸外按压配合。第六节中的病例 5 还举例说明了另一处， -为使用肾上腺素提供通道。气管插管的时间选择受到很多因素的制约，其中之一是复苏人员的插管技术。不擅长插管的人应要求帮助，自己专注于用气囊面罩提供有效的人工呼吸，而不是浪费宝贵的时间去尝试插管。要考虑气管插管的因素如下：* 如有胎粪，且新生儿无活力（无呼吸，肌张力低或心率3,000 38如何准备喉镜和
2、其它用品？1、首先选择适当型号的叶片并把它装到喉镜把柄上* 早产儿用 0 号* 足月儿用 1 号2、检查电源，打开开关，检查电池及灯泡功能是否正常，灯泡是否旋紧，以免插入时松动或脱落。3、准备好吸引器装置备用：* 吸引源调节到 100 毫米汞柱，连接套管。* 连接 10 号（或 10 号以上）吸管和套管，使其能吸出口鼻内的分泌物。* 如需保留气管套管，经套管内吸管吸痰，则应准备小号吸管（5 号、6 号或 8 号，依套管型号而定）。 气管套管型号 吸管型号2.5 5 号或 6 号3.0 6 号或 8 号3.5 8 号4.0 8 号或 10 号4、准备能供 90%至 100%浓度氧的复苏气囊和面罩
3、，以备插管前后用及插管失败时使用。插管后最初检查套管是否放置好和必要时提供持续的人工呼吸时，都需要使用不带面罩的气囊来给新生儿输氧。5、打开氧气开关，氧气管应连接氧气源提供 100%常压氧气，或连接复苏气囊。氧气流量应调到 5 至 10 升/分钟。6、需要一付听诊器，检查双肺呼吸音。7、剪胶布或准备固定装置。正确插入套管需要了解哪些解剖标志？与气管插管有关的解剖标志在图 24 和 25 中已标出。利用所有插图学习这些标志相应的位置，因为在操作过程中这些标志十分重要。图 24.气道解剖图 图 25. 声门和周围结构的照片和图片应如何摆放新生儿体位使气管插管更容易？新生儿复苏的正确体位与气囊面罩人
4、工呼吸一样：平卧，头在中线位置，颈部轻度仰伸。在肩胛后垫一卷纱布有利于保持颈部的仰伸。该体位是气管上端与视线在同一直线上的最佳位置，插入喉镜后即可见到声门。注意不要使颈部过度仰伸，否则气管上端高于视线，且气管变狭窄，不利于空气进入。如颈部仰伸不够，则下巴贴近胸部，那么将会看到后咽，而无法直视声门（图 26）。 如何持喉镜？接通喉镜电源，左手持喉镜，夹在拇指与前两个或三个手指间，叶片朝外（图 27）。应有一、两个手指空闲，靠在新生儿面部提供稳定性。不论是左势还是右势者都只能用左手握镜。若用右手握镜则叶片的弯度要遮挡视线，声门不能暴露，套管无法插入。图 27. 持喉镜的正确手势 图 28. 准备插
5、入喉镜 图 26. 气管插管正确和错误的体位如何看到声门并插入套管？在复苏过程中，这些步骤需要快速完成（约 20 秒内）。首先，用右手稳住新生儿头部。最好有助手控制头部呈期望的“吸气”位置。整个过程中，应常压给氧（图 28）。第二，喉镜叶片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进叶片直至其顶端达会厌谷，即刚超过舌根（图 29）。可能需要用右手食指张开新生儿的口腔，以便插入喉镜。 第三，轻轻抬起叶片，舌头即抬起，暴露喉区。上抬时需将整个叶片平行朝镜柄方向移动，不可上撬叶片顶端来抬起叶片，而把镜柄后拉（图 30）。上撬而不是抬高叶片顶端既不能暴露声门，又会把过大压力作用在患儿牙龈上，从而损伤牙
6、龈或影响日后牙齿的发育。图 29. 喉镜位置示意图 图 30. 抬起喉镜叶片以暴露咽喉第四，寻找解剖标志。如叶片顶端在会厌谷正确放置，应在上方看到会厌，下方看到打开的声门。还应看到声带，看起来象会厌两边的垂直条纹，或象反向的字母“V”（图 25）。如没有立即看到这些标志，应快速调整叶片直至能看到它们。向下用力压环状软骨有助于看到会厌。可用操作者自己的小指或由助手协助下压。吸出分泌物也有助于改善视野。第五，插入气管套管。右手持管，沿口腔右侧插入套管，以防套管挡住视野，看不清声门所在。看准声门，当声门张开时，插入套管顶端，直到套管上的声带线达声门水平（图 31）。这时套管顶端将会在气管内、声门与气
7、管隆凸连线中点上。注意患儿口唇处的套管刻度。 第六，一手固定套管，另一手退出喉镜。右手握住面部，将套管紧紧贴在唇上和/或用一个手指按在患儿上颚。左手小心退出喉镜，而不移动套管。如有金属芯，将其从气管套管中退出（图 32）。尽管紧紧握住套管很重要，但小心不要压得太紧以致压扁套管、阻塞气流。图 31. 在声带间插入气管套管 图 32. 撤除喉镜时固定气管套管如气管插管是用来吸胎粪的，下一步该做什么？如第二节中所述，若羊水中有胎粪，且新生儿无活力（肌张力差，无呼吸，或心率低于 100 次/分），应做气管插管，吸引胎粪。在插入气管套管后，立即退出金属芯，然后* 将气管套管连接胎粪吸引管，该吸引管连接负
8、压吸引器（图 33）。* 堵住吸引管的控制端口，边抽吸气管内的胎粪，边慢慢撤出气管套管，时间不超过 35 秒。* 第一次抽吸时发现胎粪，查心率。如新生儿无显著的心动过缓，再次插管抽吸。如心率很低，可不再重复该程序，执行正压人工呼吸。 下面的照片显示了气管插管吸引胎粪的过程(图 34)图 33. 抽吸气管内的胎粪 有胎粪无活力的新生儿，准备气管内吸引 插入气管套管，连接胎粪吸引管，将连接吸引器 堵住吸引管的控制端口，边抽吸胎粪，边撤出气管套管 图 34 气管内插管吸引胎粪 如气管插管给新生儿做人工呼吸，怎样确定管子是否在气管内？如已正确插入气管套管，应观察：* 每次挤压气囊时有胸廓起伏，而胃区不
9、扩张。* 双肺（在腋下）闻及呼吸音，而胃区有很小的或无声音。* 呼气时，有雾气凝结在套管内壁。如怀疑气管套管可能未插入气管，该怎么办？如存在以下状况，管子很可能没有插入气管：* 未发现胸廓起伏* 未听到良好的双肺呼吸音* 听到胃内有气体进入声或* 管内没有雾气* 看见腹部扩张* 尽管做正压人工呼吸，新生儿仍紫绀和心动过缓。如怀疑气管套管未插入气管，应：* 右手固定管子，左手重新插入喉镜直至能看见声门，并看清管子是否穿过声带。和/或* 退出管子，用气囊面罩正压人工呼吸，恢复心率和颜色后，再重复气管插管。怎样才能知道管子的顶端已插入气管内正确位置？如管子放置正确，其顶端将会在气管中央、声门与气管隆
10、突连线中点上（图 35）。如插得太深，通常会往下进入右支气管（图 36）。图 35.气管套管的正确放置，顶端在气管中图 36. 气管套管的错误放置，顶端在右支气管。注意左肺的萎陷如插得太深，听到的右侧呼吸音会比左侧响得多。这时，应边听诊边慢慢退出管子，当管子顶端拉到气管隆突时，应听到两侧对称的呼吸音。还可用顶端-唇部刻度估计管子是否已插到正确深度（见表）。体重（kg） 插入深度（cm，由上唇始）1* 72 83 94 10*如早产儿体重510 分钟 如怀疑或经血气分析证实有严重代谢性酸中毒，应给什么药？尽管在复苏时使用碳酸氢钠目前还有争议，但这样有助于纠正乳酸积聚导致的代谢性酸中毒。严重的酸中
11、毒会造成心肌收缩力降低，肺血管收缩，加重缺氧缺血性损伤。然而，碳酸氢钠可能对人体有害，尤其当复苏过程中给药太早时。应先确定肺部充分通气。当碳酸氢钠与酸中和时会生成 CO2，肺部必须充分通气以排出 CO2。因此，在充分的通气建立之后，才可注入碳酸氢钠。注意：尽管在严重窒息的新生儿常见有代谢性酸中毒，但恢复充足的循环血容量和充足的给氧之后常会使其自行消失。一般认为不应急于实施碳酸氢钠治疗。如何给予碳酸氢钠？ 如其它复苏步骤都已采取，情况仍无好转，可注射碳酸氢钠。如决定注射碳酸氢钠，记住它有非常强的腐蚀性和渗透性，不应经气管套管给药，必须经大静脉给药。推荐剂量=5%NaHCO 2 3.3 ml/kg
12、（2 mmol/kg）推荐途径=脐静脉或外周静脉推荐准备=所需 5% NaHCO2 ml 数 + 等量 10%GS 稀释推荐注射速率=慢- 1 mmol/kg/min如情况仍没有好转，该怎么办？如新生儿严重窒息而所有复苏努力都已规范完成，则应尽快注射肾上腺素。以下四个复苏步骤的每一步都要求在 30 秒内完成：* 评价和最初步骤* 正压人工呼吸* 正压人工呼吸和胸外按压* 正压人工呼吸、胸外按压和注射肾上腺素还要施行气管插管，检查每个步骤的效果，并考虑低血容量和/或代谢性酸中毒的可能性。如心率可测，但持续低于 60 次/分钟，新生儿仍可能被复苏，除非新生儿严重早产或有致命的先天畸形。如确定人工呼吸、胸外按压和用药都实施恰当，就可考虑反应不良的机械原因，如气道畸形、气胸、隔疝或先天心脏病。如正确复苏 15 分钟仍无心率，或在一定情况下无好转，如严重早产，则可停止复苏努力。
