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1、中国福利会国际和平妇幼保健院男性睾丸、附睾穿刺记录男方姓名： 年龄： 岁 女方姓名： 年龄： 岁 联系地址： 电话： 手机： 术前小结一般情况： 结婚时间： 年（月） 非意愿性不育时间： 年（月） 既往检查（激素、睾丸活检等）：1.无、2.有: 既往史：0.无 1.糖尿病 2.结核病 3.慢性呼吸道疾病 4.腮腺炎 5.持续高热 6.其他： 泌尿生殖系统史：0.无 1.睾丸扭转 2.隐睾 3.精索静脉曲张 4.睾丸附睾炎 5.性病生活、环境和职业因素：0.无 1.高温 2.射线 3.化学毒物 4.吸毒 家族成员生育情况史：1.无特殊、2.有类似疾病史 体格检查睾丸： 左侧： ml、质地： 右侧
2、： ml、质地： 附睾： 输精管： 其他： 精液检查： 年 月 日，禁欲时间： 天，量： ml，PH ： （离心、未离心） 密度：未见精子，其他： 性激素： 年 月 日，FSH IU/L， LH IU/L， T nmol/L， PRL ug/L， E2 pmol/L凝血功能：无特殊 穿刺手术记录年 月 日（上、下）午 时局麻下行 侧（附睾、睾丸）穿刺抽吸术，常规消毒铺巾，2%利多卡因行精索阻滞麻醉成功后，以 号静脉留置针头穿刺 侧（附睾、睾丸）各 针，以 Ml针筒提供负压，成功抽取（少量组织液、睾丸内曲细精管样组织） ，置于培养液中送检，术后用创可贴包扎伤口。手术顺利，患者无（有）不适主诉，
3、。穿刺取出物镜检结果：（1）见精子（2）见曲细精管样管状组织，未见精子。 （3）未见曲细精管样管状组织和精子。 检验者签字 操作者签字 记录日期 中国福利会国际和平妇幼保健院 睾丸、附睾穿刺术知情同意书 姓名： 门诊号： 睾丸、附睾穿刺手术是一种有创伤性的检查，手术适应证： 1.辅助生育中男方无法常规取精的梗阻性无精症、逆行射精、不射精等。2.临床诊断性穿刺以评价睾丸实际功能。手术中和手术后可能会发生以下的情况：1 出血、血肿2 感染、伤口愈合困难3 疼痛4 心理性性功能障碍5 局部组织坏死，导致抗精子抗体阳性6 取得的组织较少，导致假阴性结果7 麻醉药、消毒液过敏8 其他一些难以预料的意外9
4、 根据患者具体情况，还有以下特殊可能穿刺得到的精子可提供为期一年的实验室冷藏服务（需付费）用于以后的辅助生育。术后如有不适应及时咨询医生，或去当地医院的男性科或泌尿科急诊。根据医保局规定，不育症的诊治费用不列入医保范围，睾丸、附睾取精手术费用等相关的费用不能报销。病人签名： 时间： 医生签名： 时间： 睾丸穿刺预约单姓名 ，门诊号 预约在 年 月 日行睾丸（附睾）穿刺术。预约者 日期 睾丸穿刺预约单姓名 ，门诊号 预约在 年 月 日行睾丸（附睾）穿刺术。预约者 日期 睾丸穿刺预约单姓名 ，门诊号 预约在 年 月 日行睾丸（附睾）穿刺术。预约者 日期 睾丸穿刺预约单姓名 ，门诊号 预约在 年 月 日行睾丸（附睾）穿刺术。预约者 日期
