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1、肺结核病原学、鉴别诊断B1 肺结核病原学结核病是由结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis)复合群中的结核分枝杆菌、牛分枝杆菌和非洲分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身各个器官，其中尤以肺结核最为多见。目前报道的分枝杆菌种类已有 100余种。在微生物分类中，分枝杆菌划归放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。在结核病细菌学检验和医学研究中，通常将分枝杆菌分为结核分枝杆菌复合群(TB complex)和非结核分枝杆菌(nontuberculosis rnycobacteria，NTM)。结核分枝杆菌复合群包括：结核分枝杆菌(Mtuberculosis)、牛分枝杆菌(Mbo
2、vis)、非洲分枝杆菌(Mafricanum)和田鼠分枝杆菌(Mmicroti)。临床上最常见的是结核分枝杆菌和牛分枝杆菌。结核分枝杆菌多数为杆状，稍弯曲；菌体宽度 0.3um0.6um；菌体长度在 0.5um8um 之间，多数在1.5um3.5um；少数菌体较长者可呈螺旋状；染色良好的结核分枝杆菌菌体内，能发现着色较深的异染颗粒，对患者标本直接进行涂片抗酸染色镜检时，往往能够发现分枝杆菌形态变化较多。抗酸染色性是分枝杆菌属内各菌种的共同着色特性，常用的抗酸染色法是萋一尼氏染色法。含结核分枝杆菌较多的新鲜标本经涂片萋一尼氏染色，100油镜观察，既能发现单个存在的细菌、也能看到聚集成簇或分枝状排
3、列的细菌；多数非结核分枝杆菌的形态较结核分枝杆菌短且粗，呈棒状、短棒状甚至颗粒状。分枝杆菌分离培养检查法，是当前结核病确诊最可靠的方法，也是获得纯培养物进行菌种鉴定、药物敏感性试验以及其他分子生物学研究的基础。B2 肺结核鉴别诊断B21 浸润性肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病相鉴别。细菌性肺炎常有受凉史，多伴血白细胞升高，抗感染治疗病灶吸收较快；肺真菌病有长期应用抗生素、免疫抑制剂或患有免疫疾病史，痰真菌培养阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗真菌治疗有效；肺寄生虫病患者常有在流行地区居住史，食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。B22 肺结核球与周围性肺
4、癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症相鉴别。周围性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就诊或体检发现病灶，病灶多有分叶、毛刺，多无卫星病灶，患者痰中可找到瘤细胞，肺穿刺活检常能确诊；炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治疗病灶逐渐缩小；肺错构瘤常为孤立病灶，呈爆米花样阴影；肺隔离症以 20岁年轻人较多，不伴肺内感染时可长期无症状，病变好发于肺下叶后基底段，以左下肺多见，密度均匀、边缘清楚，很少钙化，血管造影及肺放射性核素扫描可见单独血供，可确诊；B23 血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。肺泡细胞癌患者多无结核中毒症状，胸闷症状明显，病
5、灶多发生于双肺中下肺野，分布不均匀；肺含铁血黄素沉着症患者有反复咳嗽、咯血及缺铁性贫血症状，有过敏、二尖瓣狭窄、肺出血一肾炎综合征等病史，阴影中下肺野分布较多，患者痰巨噬细胞内发现含铁血黄素颗粒可助诊断；弥漫性肺间质病患者病史较长，进行性呼吸困难，部分患者有粉尘接触史，阴影以中下肺野、内中带较多，患者未并发感染时，多无发热，低氧血症明显。B24 支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。肺癌患者年龄多在 40岁以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多无结核中毒症状；淋巴瘤为淋巴系统的恶性肿瘤，可表现单侧或双侧肺 门淋巴结肿大，患者多伴血色素降低、浅表部位淋巴结肿大；结节病是原因不明的全
6、身性肉芽肿疾病，影像学表现双侧肺门或纵隔淋巴结肿大，结核菌素试验多为阴性，Kweim 试验阳性，血管紧张素转化酶升高，肾上腺皮质激素治疗有效。B25 肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。肺癌性空洞洞壁多不规则，空洞内可见结节状突起，空洞周围无卫星灶，空洞增大速度较快；肺囊肿为肺组织先天性异常，多发生在肺上野，并发感染时，空腔内可见液平，周围无卫星灶，未并发感染时可多年无症状，病灶多年无变化；囊性支气管扩张多发生在双肺中下肺野，患者常有咳大量脓痰、咯血病史，薄层 CT扫描或碘油支气管造影可助诊断。B26 结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。心源性胸腔积液、肝性胸腔积液和肾性胸腔积液，临床上积液多为双侧，有原发病病史，无结核中毒症状，胸水密度1.016，蛋白含量30gL，原发病好转后胸水很快吸收；肿瘤胸膜转移及胸膜问皮瘤，患者常有剧烈的胸痛，胸水多为血性，胸水瘤细胞及胸膜活检病理检查可助诊断；肺炎旁胸腔积液患者常有感染史，抗感染治疗后胸水很快吸收。
