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1、早期护理干预对脑卒中肢体功能恢复的临床意义【摘要】目的：探讨脑卒中患者早期康复护理对运动功能的影响，为临床康复提供依据。方法：将 62 例脑卒中偏瘫后遗症住院患者分为发生脑卒中 48h 后即进行康复护理，与病程在 1 个月以后进行康复护理的脑卒中患者对比分析。结果前者肢体运动功能恢复明显优于后者。结论：早期护理干预对脑卒中偏瘫后遗症患者肢体运动功能的改善有着明显的作用，对减少残障的发生和提高患者的生活生命质量有着十分重要的意义。【关键词】 脑卒中；运动功能；护理干预脑卒中是常见病、多发病，其发病率为（100300）/10 万，患病率为（500740）/10 万，死亡率（50100）/10 万，
2、是严重危害人类健康的三大疾病之一 1 。存活者中50%70%有不同程度的残疾，如偏瘫、失语及知觉、认知、意识障碍，其中以运动功能障碍表现的偏瘫最常见，严重影响病人的生活质量。因此，脑卒中偏瘫病人早期康复护理干预有其重要意义。其恢复主要是依靠功能锻炼，同时还需注意控制血压和血糖的变化。尽早进行瘫痪肢体的康复，能够促进身体的血液循环和大脑的新陈代谢，增强代偿功能，防止肌肉萎缩和关节强直，使后遗症减少到最低程度，可降低脑卒中病人的病残率。1临床资料临床 2007 年 10 月2009 年 4 月在我院神经内科住院治疗的 62 例脑卒中偏瘫患者，年龄 4080 岁，其中男性 38 例，女性 24 例。
3、符合 1995 年全国脑血管病学术会议制定的诊断标准2，头颅 CT 或 MRI 确诊，其中脑出血 26 例，脑梗塞 36 例，均存在肢体功能障碍，左侧偏瘫 39 例，右侧偏瘫 23 例。随机将发病 48h 即介入康复护理的 30 例为观察组，1 个月后进行康复护理的 32 例为对照组。两组的住院时间平均为 50 天。 2 2早期护理干预方法脑卒中发生后，应以临床抢救为主，在不影响临床抢救为前提下，只要患者神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48h 后即可进行康复治疗和护理1 。此期是患者运动功能康复的关键阶段，目的主要是预防并发症和继发性损害，建立主动运动，同时为下一步功能训练做准备。2.1
4、 早期或卧床期的护理干预方法及注意事项2.1.1 保持良好姿势 良好体位与功能位不同，它是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体位。偏瘫急性期康复治疗所设计的仰卧位、患侧在上方与患侧在下方的侧卧位置姿势，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好的作用3。 （1）仰卧位：头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲。患侧臀部下方垫一个枕头，使患侧骨盆向前突，防止髋关节屈曲、外旋。患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩胛骨向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一沙袋，防止髋关节外展、外旋。 （2）患侧在下方的侧卧位：患侧肩胛
5、带向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫一个枕头，背部放一个枕头，躯干可依靠其上，取放松体位。 （3）患侧在上方的侧卧位：患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲约有 90，下面用枕头支持，健侧上肢可以自由摆放。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后放一个枕头，使躯干呈放松状态。2.1.2 注意事项 （ 1）良肢位是从治疗角度出发设计的临时性体位，为了防止关节挛缩影响运动功能，必须定时进行体位变换。 （2）仰卧位会受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响而出现姿势异常。另外骶部、
6、足跟外侧、外踝等处容易出现褥疮。因此，应尽量减少仰卧位的时间。 （3）早期患侧在下面的侧卧位时，头及颈椎上部屈曲，下颚内收。患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲角度90。肩胛骨内侧缘和胸廓的平面与床接触，防止肩关节因受压而产生疼痛。 （4）患侧在上方的侧卧位时，患侧上肢尽量前伸。踝关节处于中立位，防止趾屈、内翻。手放在枕头上，维持拇指外展、四指伸展位。（5）早期良肢位摆放可有效地防止各种并发症的发生，特别是褥疮、坠积性肺炎和泌尿系感染三大并发症。2.2 按摩和被动活动 2.2.1 按摩 按摩可改善血液循环，促进血液、淋巴回流，防止或减轻水肿，对患肢也是一种感觉刺激，有利于促进肢体功能恢复，但应注意按
7、摩方向和肩关节、肘关节、膝关节的保护，防止损伤。按摩要轻柔、缓慢，有节律地进行，作用中等深度，不使用强刺激性手法、对肌张力高的肌群（如上肢屈肌）采用安抚性的推摩，使其放松，而对肌张力低者如上肢伸肌，则予擦摩和揉捏,关节活动 510 遍/次即可，活动幅度不宜过大，以免发生骨化性肌炎。同时应进行多肌群、多关节对角线活动，范围由小到大。2.2.2 被动活动 急性期，肢体保持功能位置，急性期后，血压稳定在正常范围内，可做适当的床上被动活动,每日 2 次以上，直至主动运动恢复。活动顺序由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，幅度从小到大，以牵伸挛缩的肌肉、肌健和关节周围组织。要多做与挛缩倾向相反的活动，特
8、别是肩外展、外旋、前臂旋后、踝背伸及指关节的伸展活动。切忌粗暴，因瘫痪早期肌张力低，关节周围肌肉松弛，暴力易致组织损伤，特别是肩关节周围软组织的损伤。随着病情的恢复，被动运动可与按摩交替或配合进行，并鼓励患者适当地用健肢带动患肢做被动运动,逐渐由被动的、辅助的活动向主动活动过渡。2.3 主动运动 2.3.1 床上锻炼 患者神志清醒、能合作时，可开始进行离床前的训练治疗，先练习缓慢抬头运动，再练习平稳挺胸，挺起腰部；有力时抬起上臂，以练臂力。适当活动关节；上肢：肩关节屈伸、内外展、内外旋，肘关节屈伸，腕关节屈伸、外展，指关节屈伸，对掌划圆。下肢：髋膝关节外旋、内外转、屈伸；踝关节除活动关节外，还
9、应做防止足内翻的练习。并配合按摩肢体 20min，2 次 d，锻炼 12 周后可逐渐下床活动。2.3.2 坐位锻炼在床上坐位练习后，再扶病人于椅上，不用手扶能坐稳，逐渐增加坐的时间，能坐稳后，练习扶床架站立、坐下，再站立，反复练习，因膝关节无力站稳时，可在膝部缚一软垫木板，顶住膝部。2.3.3 站立练习练习扶床架站立、站稳、站久，并向左右移动身体重心，轮流用一条腿站立；能用一条腿站稳时，练习另一条腿抬起，当膝部有力时，可练习下蹲、起立、膝向前屈曲。偏瘫患者站起时常由健侧腿负重，重心不能充分前移。因此，练习时可将患足错后健足半足，重心放在患足上练习站立。也可靠墙站立后将重心逐渐转移至患足上。患肢
10、负重达身体重量的 75%时方可进行步行训练。2.3.4 支具的应用 如有足下垂、膝过伸等应采用支具予以辅助。但不应过早使用助行器(拐杖或手杖等 )，以免过早代偿，使患肢失去训练和恢复的机会。2.3.5 完成三级站立平衡训练 级平衡：不靠物体站立(静态平衡);级平衡：站立时能转身、弯腰和屈腿(自动态平衡);级平衡：别人快速推动也能站住 (他动态平衡)。 3. 心理护理对心理障碍明显者用暗示和代偿迁移法，进行心理治疗，也可通过体疗、音乐疗法和生活锻炼转变病人的异常心理，以对待自己亲人的爱心体贴患者，在精神上给予安慰、生活上细心照顾，并创造一个温馨祥和的环境，使患者感到心情舒畅，以乐观、自信的心理状
11、态，积极配合治疗4。4. 结果根据瑞典学者 Brunnstrom 提出的脑血管意外运动障碍的评定方法 5制订。基本痊愈：恢复至 Brunnstrom级；显效：提高级以上；有效：提高级；无效：级数无变化。5. 讨论脑卒中后，中枢神经系统在结构上和功能上有重组能力或可塑性，早期康复训练可以通过改变脑部受损区域某些蛋白的基因表达而促进新生突触的侧支发芽，激发在正常情况下处于潜伏状态的突触，形成新的神经通路以重建轴突联系，并增强健侧大脑半球相应皮质的代偿作用，在条件适宜时部分神经元可以再生，有效的功能锻炼促进了代偿和重组的产生，从而促进运动功能的恢复。通过心理疏导改善和消除心理障碍，树立新的生活目标和
12、自我实现的愿望，提高锻炼的主动性和达到良好的效果，是脑卒中偏瘫患者康复的有力保证。早期的功能锻炼给患者以静态的、被动的抗痉挛体位治疗为主，采取被动患肢功能锻炼。一方面，增强患侧感觉的刺激输入，降低患者对偏瘫肢体的忽略现象；另一方面，既防止关节活动范围低下，又促进患肢的血液循环，同时也加强了健侧肢体的锻炼。因此，科学有效的早期康复护理，能明显减少运动功能障碍的发生或减轻运动功能障碍的程度。在 62 例脑卒中患者的临床观察中，观察组的康复护理效果明显优于对照组的康复护理效果，二者差异显著，说明脑卒中的早期康复护理越早越好，只要患者生命体征平稳，无进行性脑卒中的表现，早期进行康复护理对患者运动功能的恢复、减少残障的发生有着十分重要的意义。【参考文献】1关骅.临床康复医学 .北京：华夏出版社，2005，22，36.2 中华神经科学会 .各类脑血管疾病诊断要点J.中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.3纪树荣。运动疗法技术。北京：华夏出版社，2004，32.4房向前.脑血管病人的辨证施护J.长春中医药大学学报，2007，23（5）：98.5余绍卫.康复评定与康复治疗技术规范实用手册.长春：银声音像出版社，2005，287.
