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1、网址：JOA：全髋关节置换术与髋关节表面置换术后金属离子水平比较最近的研究表明，股骨柄与股骨头之间的锥形接口可能是金属对金属（metal-on-metal，MOM ）全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA ）后钴和铬离子释放的主要来源。本研究对采用相同髋臼假体行 MOM 髋关节表面置换术（ hip resurfacing，HR）和 MOM THA 后患者的离子水平进行了比较。采样 110 例 HR 与 22例 THA 进行比较。所有患者的假体位置良好，均为单侧植入，检测血清离子时间为术后1 年以上。 HR 组的中位钴含量为 1.11g/L，THA 组为 2.86g
2、/L。HR 组的中位铬含量为1.49g/L，THA 组为 2.94g/L。THA 组离子水平显著较高，提示除了 MOM 本身的磨损，还存在其他离子来源。为解决传统全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA ）中聚乙烯颗粒引起的骨溶解问题，现代金属对金属（metal-on-metal ，MOM ）THA 得以广泛应用。大直径股骨头的设计可降低脱位风险，减少 MOM 磨损。已知 MOM THA 和 MOM 髋关节表面置换术（hip resurfacing，HR ）均可导致钴（cobalt，Co）、铬（chromium，Cr）离子血清水平升高，而最近的研究表明，MOM TH
3、A 中的锥形接口也可能是一个额外的金属离子来源。本研究对采用相同髋臼假体行 MOM HR 和 MOM THA 后患者的血清 Co、Cr 离子水平进行了比较，从而明确股骨头和股骨柄之间的锥形接口对血清金属离子水平的影响。材料和方法网址：本研究从高年资作者的数据库中回顾性选择采用 Conserve Plus（Wright Medical Technology, Inc.，Arlington ，TN）髋臼假体行 MOM HR 及 MOM THA 的患者，分别为 827 例和 67 例。其中大多数为行 HR 的年轻患者。患者进行首次咨询时也会向其介绍THA 以供选择，但通常只有在 HR 技术上不可行或
4、者患者医疗保险未覆盖 HR 时才会被采用。进一步的纳入标准为术后 1 年后进行了血清金属离子含量测量，髋臼外展 55，髋臼前倾25 。排除标准为对侧髋关节置换术和肾功能受损。接受前瞻性金属离子研究的患者大多数是因为住所临近本中心或具备进行进一步研究的可能性。另有一些基于外科医师的意向纳入。本研究中的患者进行抽血检查时均无症状，但这并不作为研究的选择标准。经过最终选择，MOM HR 组纳入 110 例患者（78 例男性，32 例女性），MOM THA 组纳入 22 例患者（12 例男性，10 例女性）。MOM HR 组平均随访 78.9 个月（12169 个月）， MOM THA 组平均随访 6
5、8.9 个月（21113 个月）（P=0.3151 ）。HR 组金属离子检测平均时间为术后 62.2 个月（12164 个月），THA 组为术后 64.7 个月（21104 个月）（ P=0.7962）。THA 组有 1 例患者在术后 75.4 个月死亡，原因不明。患者的人口统计学资料和研究相关的手术参数见表 1。HR 组中 85 髋为骨性关节炎（77% ），THA 组中为 19 髋（ 86%）；HR 组中 6 髋为创伤性关节炎（5%），THA 组中为 2 髋（9% ）；HR 组中 2 髋为股骨头坏死（2%），THA 组为 1 髋（5%）。此外还有 11 髋为髋关节发育不良（10% ），3 髋
6、为股骨头骨骺滑盖（3% ）以及类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎及强直性脊柱炎各 1 髋（1% ），均在 HR 组。网址：表 1 患者的人口统计学资料和研究相关的手术参数汇总MOM THA 组的假体植入时间为 2004 年 6 月2007 年 8 月，MOM HR 组的假体植入时间为 1998 年 2 月2010 年 7 月。Conserve Plus 和 Big Femoral Head（BFH）系统组件均进行相同的耐磨检查，接受相同的质量监控程序。所有股骨 BFH 假体均为带有1214 锥形的喷砂摩擦 ATH 柄。10 例患者的股骨颈长为 3.5 mm，6 例患者为 0 mm，6 例为3
7、.5 mm。该系统的股骨柄仅通过 1 个锥形接口连接。MOM HR 和 BFH 手术均采用后入路。BFH 手术中进行广泛暴露，锥形部分先用湿海绵进行常规清洗，然后用干海绵擦干。以轻锤轻击股骨头进行安装，并手动扭转以确认安全。按照既往文献描述的方法进行血样收集和血清分离。采用电感耦合等离子体质谱法（inductively coupled plasma massspectrometry，ICPMS ）测定 Co 和 Cr 血清水平。应用 Einzel-Bild-Roentgen 分析（University of Innsbruck，Austria ）测量髋臼假体的外展角和前倾角。按照既往文献描述的
8、方法计算每个组件接触衬垫到边缘（contact patch to rim，CPR）距离。网址：应用 17.0 版 SPSS 软件（SPSS，Chicago，IL）进行统计学分析。应用双尾 Student t 检验对两组间平均值进行比较；因其非参数性质，Co 和 Cr 水平的中位值比较采用MannWhitney U 检验。P 0.05 代表差异具有显著性。本研究获得本机构伦理委员会的批准。结果HR 组中位 Co 离子水平为 1.11 g/L（0.355.84 g/L），THA 组为 2.86 g/L（ 0.3010.44 g/L）（P=0.000 02）。HR 组中位 Cr 离子水平为 1.49
9、 g/L（ 0.107.59 g/L），THA 组为 2.94 g/L（0.357.62 g/L）（P=0.021 ）。组间金属离子水平差异如图 1 所示。图 1 HR 组和 THA 组中血清钴（Co）和铬（Cr ）离子水平的箱式图，数据以中位数（水平线）、四分位数范围（箱子长度）以及最小值、最大值（短线）表示。HR 组未见局部组织不良反应（adverse local tissue reactions，ALTR ）以及 Co 离子水平6 g/L 者。BFH 组有 5 例患者 Co 离子水平6 g/L，但无因 ALTR 行翻修手术网址：者。Co 离子浓度升高患者的临床特点见表 2。表 2 钴离子
10、水平增高患者的临床数据（全部发生在 THA 组）讨论本研究结果表明，在应用大直径球头并使用相同的髋臼假体的 MOM HR 组与 MOM THA 组中，在假体位置良好的前提下，THA 组患者血清 Co、Cr 离子水平显著升高。两组间平均外展角度和 CPR 距离均存在微小差异（ HR 组均较大），严格的入选标准控制了因磨损产生金属离子的潜在差异，所有假体均位置良好。本研究是首项在应用相同髋臼假体且假体位置均良好的 MOM HR 和 MOM THA 中进行直接比较的中期随访研究。HR 组的患者比 THA 组更年轻和活跃。但由于 THA 组金属离子水平更高，这些变量不太可能影响本研究的结果。到目前为止
11、，尚未发现患者活动水平与金属离子水平相关。本研究中的手术至抽血时间有较大差别，但组间平均抽血时间并没有显著差异，且 THA 组标准差为 21.8 个月，HR组为 43.2 个月。但是，我们相信这些误差并未影响本研究的结果，因为在功能良好的金属对金属植入物中，经过了稳定磨合期后，磨损产生的金属离子水平随时间推移依旧保持稳定。在一项类似研究中，Beaul 等发现 THA 患者术后 2 年时 Co 离子水平升高（THA 组中位数为 3.77 g/L，HR 组为 1.22 g/L）。该研究同样使用了 BFH 系统的 Profemur 网址：TL 股骨组件（Wright Medical Technolo
12、gy Inc.，Arlington，TN ），这种组件应用模块化的股骨颈，因而使股骨系统又额外增加了金属界面。Vendittoli 等同样进行了一项短期随访研究，发现与应用 Durom 组件（Zimmer，Warsaw，IN ）的 HR 患者相比，THA组的 Co 离子水平更高（ THA 组平均为 2.2 g/L，HR 组为 0.7 g/L）。相反，Smolders 等应用 Conserve Plus 表面置换组件和 Metasul 系统（Sulzer ，Winterthur ，Switzerland）行 THA（使用的股骨头比 HR 的股骨头小），发现 HR 患者术后 2 年时全血 Cr 离
13、子水平增加。前两项研究均指出 HR 组与 THA 组之间髋臼假体外展角没有显著性差异，而 Smolders 等的研究未报道假体位置信息。但是，上述研究均未提供前倾角及 CPR 数据，无法与本研究结果直接比较。 CPR 由前倾角、外展角和假体大小共同决定，不同假体以及不同髋臼覆盖程度之间均可进行对比。Langton 等证明，在比较不同假体性能时，需要同时报告外展角和前倾角数据，单独报告一个角度不能提供足够信息。由于 MOM 组件存在“磨入”阶段，假体达到稳定磨损阶段后，有必要进行中期结果检验。Moroni 等对 BHR 与 Metasul 患者术后 5 年时的金属离子水平进行了检测，未发现显著差
14、异。Matthies 等对几种 MOM HR 和 THA 假体进行了对比，平均随访 34 年，未发现存在差异。但是，由于不同假体金属离子产生速率有显著差异，为了明确不同股骨组件的效应，需要使用相同的髋臼组件并保证 THA 和 HR 位置良好。本研究发现，与 HR 组患者相比，BFH 组患者的离子水平有所升高。由于假体的圆度、间隙和表面清洁耐受度相同，因此，除了股骨和髋臼之间摩擦产生的磨损外，还存在其他网址：金属离子来源。只有取出组件进行彻底检查才能确定额外磨损的来源，这已超出本研究关于功能良好的假体的研究范围。既往研究表明，腐蚀可能来源于大号假体暴露于固有滑液中增大的表面区域，或者来源于股骨头
15、的锥形界面。虽然本研究中没有翻修病例，我们仍担心 Co 水平增高可能源于ALTR。我们正在进行金属伪影消除序列（metal artifact reduction sequence，MARS）的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI ）研究，并对患者的活动类型和活动水平进行评估。仍需要进一步研究以明确导致 THA 中离子水平升高的机制是磨损还是腐蚀（或者两者均有），并确定还会受到哪些患者因素的影响。由于采用 BFH 系统重建的患者金属离子水平明显更高，不能像应用 Conserve Plus 表面置换假体那样，将 CPR 距离10 mm 作为筛选哪些患者需要进行金属离子研究的指标。对于应用 BFH 系统的患者，推荐进行金属离子检测，并密切随访金属离子浓度升高的患者。我们甚至也在考虑，对于应用 BFH 的患者，即使没有症状，也没有不良的 X 线改变，也应进行 MARS MRI 检查。然而，是否进行 MRI 检查还可以参考患者的年龄和活动水平。手术的唯一指征是存在症状或者肌肉损伤，而本研究的 BFH 组中均未发现。如果MARS MRI 未显示任何损伤，我们会考虑进行大流量关节灌洗和密切随访。网址：引自：The Journal of Arthroplasty CN 2014 年 1 期原英文名称：Metal ion levels
