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1、并发脂肪栓塞综合征的诊治进展 20130324 发布时间： 2009-7-31 11:26:20脂 肪 栓 塞 (fat embolism FE) 和 脂 肪 栓 塞 综 合 征 (FES) 是 两 个 不 同 的 概 念 。 前 者 是 一 种 病 理 过程 ， 后 者 是 一 种 疾 病 。 而 实 际 上 FE 的 发 生 是 时 常 存 在 的 ,但 临 床 上 不 一 定 被 发 现 ， 因 为 脂 肪 小 滴进 入 循 环 几 乎 存 在 于 所 有 长 骨 骨 折 和 髋 、 膝 关 节 置 换 术 的 患 者 1 。 Beveridge 报 道 创 伤 和 骨 折后 立 即 死
2、 亡 者 有 90 %伴 脂 肪 栓 塞 2 。 而 脂 肪 栓 塞 综 合 征 是 指 脂 肪 小 滴 进 入 循 环 并 导 致 一 系 列 临 床症 状 和 体 征 的 症 候 群 3 。1 病 因1. 1 创 伤 因 素FES 常 发 生 于 长 骨 骨 折 和 骨 盆 骨 折 后 。 其 发 生 率 与 创 伤 的 严 重 程 度 成 正 相 关 ， 但 很 少 发 生 于上 肢 骨 折 的 病 人 ， 儿 童 的 发 生 率 仅 为 成 人 的 1 %4 ,这 可 能 是 因 为 儿 童 髓 腔 内 造 血 组 织 较 多 ,而 脂肪 组 织 相 对 较 少 的 缘 故 5 。 有
3、 研 究 表 明 ,单 纯 股 骨 骨 折 中 有 4 %发 生 FES , 而 合 并 休 克 时 , FES 的 发 生 率 高 达 10 %6 。 闭 合 性 骨 折 时 FES 较 开 放 性 骨 折 多 见 ， 这 是 因 为 伤 口 开 放 时 ,骨 折 端 及髓 腔 内 压 力 较 低 ,髓 腔 内 释 放 的 脂 肪 不 能 进 入 静 脉 循 环 7 。1. 2 手 术 因 素FES 多 见 于 髓 内 钉 内 固 定 手 术 、 全 髋 置 换 术 、 全 膝 置 换 术 后 。 全 髋 置 换 术 后 FES 的 发 生 率大 约 为 0. 1 % ， 应 用 骨 水 泥
4、 患 者 高 于 未 应 用 者 8 。 单 侧 全 膝 置 换 术 后 FES 的 发 生 率 可 达 7 % ,双侧 者 可 高 达 29 %9 。 骨 折 早 期 进 行 髓 内 钉 内 固 定 手 术 时 有 增 加 FES 发 生 的 风 险 。 采 用 经 食 管超 声 心 电 图 ( TEE) 在 术 中 可 检 测 出 大 量 脂 肪 及 骨 髓 通 过 心 脏 10 。1. 3 其 他 因 素糖 尿 病 、 急 性 胰 腺 炎 、 免 疫 抑 制 、 输 注 脂 肪 乳 剂 、 化 疗 、 骨 髓 炎 、 镰 状 细 胞 病 、 长 期 应 用 类 固醇 激 素 等 亦 可
5、引 起 FES11 - 13 。2 发 病 机 理2. 1 机 械 阻 塞 理 论脂 肪 组 织 破 坏 后 释 放 出 脂 肪 颗 粒 进 入 血 循 环 ,主 要 阻 塞 于 肺 部 血 管 ， 另 有 微 小 的 脂 肪 颗 粒 (直径 120 次 / min ； 呼 吸 30 次 / min ； 血 沉 70mm/ h； 血 小 板 减 少 ； 尿 中 查 到 脂 肪 滴 。 符 合 上 述 两 项 主 要 标 准 ， 或 一 项主 要 标 准 加 四 项 次 要 或 参 考 标 准 ， 诊 断 即 可 确 立 。 Sevitt 21 将 其 分 为 三 种 类 型 ： 爆 发 型 、
6、 完 全型 、 不 完 全 型 ， 不 完 全 型 又 分 为 纯 脑 型 、 纯 肺 型 和 混 合 型 。 爆 发 型 发 病 急 聚 ， 诊 断 较 困 难 ， 死 亡率 高 。 完 全 型 症 状 较 典 型 ， 诊 断 较 容 易 。 不 完 全 型 包 括 肺 型 、 脑 型 和 混 合 型 。 其 中 肺 型 和 混 合 型 ，由 于 有 肺 部 症 状 如 呼 吸 困 难 、 咯 血 痰 、 肺 部 湿 罗 音 ， 肺 部 拍 片 显 示 斑 片 状 影 、 低 氧 血 症 等 ， 诊 断亦 较 容 易 。 而 脑 型 表 现 为 昏 迷 或 嗜 睡 ， 诊 断 较 为 困 难
7、 。 而 以 兴 奋 、 幻 觉 为 首 发 症 状 的 脑 型 患 者 ，则 更 易 造 成 误 诊 ， 延 误 治 疗 。6 防 治6. 1 预 防6. 1.1 早 期 预 防骨 折 后 髓 腔 脂 肪 进 入 血 循 环 会 造 成 栓 塞 。 早 期 的 骨 折 固 定 可 有 效 地 减 少 髓 腔 脂 肪 的 溢 出 。 临 床处 理 可 采 用 石 膏 、 夹 板 、 牵 引 等 。 多 发 伤 或 开 放 伤 的 患 者 可 先 行 外 固 定 手 术 。 有 条 件 的 患 者 应 早期 实 施 骨 折 内 固 定 。 24h 内 的 早 期 固 定 能 避 免 中 等 量
8、的 骨 髓 成 分 溢 出 22 。 需 特 别 提 出 的 是 ， 对于 严 重 脑 、 胸 部 外 伤 及 损 伤 严 重 度 评 分 ( ISS) 较 重 的 患 者 ， 宜 早 期 暂 时 固 定 骨 折 ， II 期 再 行 肯 定的 治 疗 ， 否 则 可 能 引 起 极 为 严 重 的 后 果 23 。6.1.2 关 节 置 换 手 术 时 的 预 防Ries M D 等 24 研 究 发 现 ， 在 全 膝 置 换 时 ， 插 入 柄 表 面 有 槽 的 髓 内 压 较 圆 形 柄 假 体 明 显 降 低 ，肺 分 流 现 象 显 著 改 善 。 PorchM 等 25 通 过
9、 实 验 证 明 ， 在 髋 关 节 置 换 翻 修 术 中 ， 在 取 出 骨 水 泥 的 过程 中 ， 股 骨 髓 内 压 均 有 波 动 ， 用 传 统 骨 凿 和 锤 子 时 所 致 压 力 升 高 最 大 ( 45mmHg)， 体 内 碎 石 时 压力 升 高 最 小 ( 7.5mmHg) ， 而 用 气 动 骨 凿 介 于 二 者 之 间 。 Pitto RP26 在 髋 关 节 置 换 术 中 ， 股 骨干 在 股 骨 嵴 和 远 端 建 立 引 流 ， 使 假 体 柄 插 入 时 髓 腔 处 于 负 压 状 态 ， 大 幅 减 少 了 经 心 房 栓 塞 现 象 。6. 1.
10、3 髓 内 钉 手 术 时 的 预 防Schemit sch 等 27 报 告 ， 无 论 是 否 扩 髓 、 行 髓 内 钉 固 定 时 动 物 的 肺 动 脉 压 力 明 显 高 于 钢 板 固 定组 。 TEE 在 髓 内 钉 术 中 也 检 测 出 大 量 脂 肪 及 骨 髓 通 过 心 脏 28 。 因 此 ， 对 于 多 发 伤 、 休 克 、 肥胖 等 患 者 在 行 长 骨 骨 折 内 固 定 应 尽 量 采 取 骨 髓 外 固 定 系 统 。在 髓 内 钉 内 固 定 中 是 否 扩 髓 有 争 议 。 Kropf t A29 在 股 骨 髓 内 钉 固 定 手 术 中 发
11、现 ： 不 扩 髓 插入 髓 内 钉 时 股 骨 髓 内 压 仅 升 高 至 (82 11) mmHg ； 而 扩 髓 腔 时 髓 内 压 可 升 高 至 (396 85)mmHg。 因 此 如 果 股 骨 髓 腔 宽 度 、 患 者 的 情 况 以 及 手 术 医 生 的 经 验 允 许 ， 应 选 择 非 扩 髓 手 术 。一 般 来 讲 ,骨 折 髓 内 钉 固 定 时 ， 骨 髓 腔 内 脂 肪 、 骨 髓 等 溢 出 的 量 取 决 于 骨 折 远 端 髓 内 钉 进 入 处 与骨 皮 质 间 间 隙 的 大 小 和 钉 进 入 的 速 度 。 因 此 ， 小 心 插 入 较 细 和
12、 长 度 足 够 的 髓 内 钉 ， 可 减 少 脂 肪 栓塞 现 象 的 发 生 30 。6. 2 治 疗6. 2. 1 呼 吸 支 持导 致 FES 患 者 死 亡 的 主 要 原 因 是 进 行 性 的 肺 部 病 变 所 致 呼 吸 衰 竭 31 。 对 FES 患 者 需 通 过血 气 分 析 和 脉 搏 血 氧 计 来 监 测 其 呼 吸 功 能 。 纠 正 低 氧 血 症 是 治 疗 FES 的 最 基 本 措 施 32 。 一 旦出 现 呼 吸 急 促 、 血 氧 降 低 ， 应 立 即 给 予 鼻 导 管 吸 氧 或 面 罩 供 氧 。 对 重 症 患 者 应 及 时 予 以
13、 气 管 插 管 和机 械 换 气 。6. 2. 2 糖 皮 质 激 素 的 应 用糖 皮 质 激 素 的 应 用 已 为 国 内 外 学 者 所 肯 定 33 。 作 用 机 制 可 能 是 抑 制 白 细 胞 和 内 皮 细 胞 表 面 黏附 分 子 的 表 达 ， 抑 制 炎 性 细 胞 合 成 与 炎 性 递 质 释 放 ， 稳 定 溶 酶 体 膜 ， 防 止 血 小 板 聚 集 ， 降 低 血 管通 透 性 ， 减 少 细 胞 水 肿 。6. 2. 3 保 护 脑 功 能高 热 患 者 要 进 行 头 部 降 温 ， 通 过 脱 水 降 颅 内 压 ， 镇 静 安 神 。 高 压 氧
14、 能 提 高 患 者 血 中 PaO2 水平 ， 改 善 微 循 环 ， 促 进 侧 肢 循 环 建 立 ， 恢 复 脑 细 胞 功 能 ， 促 进 昏 迷 患 者 觉 醒 34 。 其 对 脑 型 FES的 疗 效 已 经 得 到 证 实 35 。6. 2. 4 药 物 治 疗维 生 素 C 是 一 种 还 原 剂 ， 可 以 清 除 肺 内 中 性 粒 细 胞 和 巨 噬 细 胞 活 化 后 产 生 的 大 量 氧 自 由 基36 ； 低 分 子 右 旋 糖 酐 和 丹 参 能 够 提 高 组 织 灌 注 量 ， 降 低 血 液 粘 滞 性 ， 改 善 微 循 环 ； 5 %碳 酸 氢钠
15、、 白 蛋 白 、 5 %乙 醇 - 葡 萄 糖 溶 液 及 小 剂 量 肝 素 等 都 是 较 有 效 的 溶 血 脂 药 物 37 。6. 2. 5 抗 休 克 治 疗有 研 究 表 明 ,单 纯 股 骨 骨 折 时 有 4 %发 生 FES ， 而 合 并 休 克 时 ， FES 的 发 生 率 高 达 10 %6 。 因 此 输 血 、 抗 休 克 治 疗 对 于 FES 的 预 后 是 有 意 义 的 。7 展 望百 余 年 来 ， 关 于 FES 的 争 议 不 断 。 在 辅 助 检 查 上 ， 近 年 来 开 发 出 了 弥 散 加 权 成 像 检 查 (DW - MRI) 的
16、 超 高 速 成 像 方 法 ， 有 望 对 超 急 性 期 的 脑 型 FES 提 供 敏 感 的 诊 断 指 标 38 ,39 。 在 临 床 表现 上 ， 幻 觉 症 对 脑 型 脂 肪 栓 塞 的 早 期 诊 断 给 出 了 新 的 标 准 15 。 近 年 来 ， 关 于 FES 在 病 因 学 、诊 断 学 和 治 疗 学 等 各 方 面 的 发 展 是 巨 大 的 ， 但 也 给 我 们 提 出 了 更 多 的 问 题 。 诸 如 ， 既 然 脂 肪 栓 塞作 为 一 种 病 理 状 态 存 在 于 几 乎 所 有 的 长 骨 骨 折 和 关 节 置 换 手 术 病 例 中 ， 但 最 终 发 展 为 FES 的 却只 是 极 少 数 ， 这 中 间 的 联 系 是 什 么 呢 ? 一
