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1、气管切开外伤和疾病的关系(1 ) 外伤与疾病属巧合; ( 2 ) 外伤是疾病病的诱因; (3 ) 外伤使原有疾病的症状出现或使病情加重 。外伤与疾病关系鉴定要点如下:一是要注意损伤与疾病症状之间的时限性二是要研究作用力的大小和损伤程度，作为诱因和巧合的病例一般是损伤的作用力较小， 损伤程度轻微 ; 三是要注意疾病的种类和程度， 在轻微外力作用下引发疾病和死亡的病例多数是人体重要器官较严重的病变才导致上述结果的发生。 因此在伤病关系的鉴定中一定要弄清伤病关系避免错误鉴定的发生。咯血是指气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。咯
2、血可分痰中带血、少量咯血(每日咯血量少于 100 毫升) 、中等量咯血(每日咯血量 100500 毫升)和大咯血 (每日咯血量达 500 毫升以上)。痰中带血丝或小血块，多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，血液渗出所致;大咯血，可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。咳嗽时出血要考虑鼻，咽喉部，气管或肺部等引起的出血的可能，如果你伴随有肺部的疼痛，咳嗽时痰里面有血，那么要考虑有可能肺部出血的可能呕血是指呕吐物含有鲜血或血性物，一般上消化道，如食道和胃出血时容易引起呕血，先有恶心感，继之发生反射性呕吐。如呕吐物为鲜血则提示是食道出血，如呕吐物为咖.啡色的则表明是胃或十
3、二指肠出血。咯血又叫咳血，是指喉以下呼吸道出血经口腔咯出，多因肺部或支气管出血。咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。患者对呕血与咯血分不清，往往把它们都称为吐血。如果是呕血，医生会考虑是上消化道出血，而咯血则多考虑是肺部或支气管出血。假如患者主诉不清，很可能导致医生误诊。因此区别呕血与咯血，对临床诊断有很大的意义。根据出血部位及发病机理可分为三类1、渗出性出血血液从毛细血管渗出，可能由于结核杆菌所产生的毒素及结核病变产生的组织胺使毛细血管扩张，也可能与肺内压的改变，维生素缺乏或凝血功能不全有关，有的也可因长期服用异烟肼而致毛细血管透性增加而出血。此类咯血量少，多为痰中带血。2、肺血管出血肺结
4、核病变侵蚀血管壁而引起出血，出血量可因损伤血管的大小及深浅程度而不等。当空洞壁上血管瘤(小动脉瘤)破裂时，可出现大量的咯血，甚至发生窒息休克或死亡。3、支气管血管出血结核性支气管扩张及支气管内膜充血糜烂型和肉芽溃疡型。由于溃疡面血液渗出或溃疡侵蚀血管壁而致出血。出血量多少不等。引发咳血的病因：各种咳血病因的发病率因报道的资料来源不同而有很大的差异，主要集中疾病的发病率较高。比如肺结核，占 30%左右，支气管肺癌占 20%左右，支气管扩张占 20%左右。下面简单概括常见的咯血病因。支气管疾病支气管扩张、肺癌、慢性支气管炎、支气管内膜结核、良性支气管瘤、支气管结石、支气管非特异性溃疡等。肺部疾病肺
5、结核、急性肺脓肿、慢性肺脓肿、肺炎、肺真菌病、肺寄生虫病、肺淤血、恶性肿瘤肺转移、肺囊肿、尘肺等。心血管疾病较常见的有风湿性心脏病，比如二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动脉高压、主动脉瘤、高血压性心脏病、冠心病、肺动静脉瘘等。全身性疾病急性传染病：肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫。血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血等。结缔组织病：结节性多动脉炎、白塞病、系统性红斑狼疮等。外伤胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤、医疗操作(胸腔穿刺、肺穿刺、肺活检、支气管镜检查等)引起的咯血等。其他尿毒症、肺出血-肾炎综合征等。人工气道的种类：1 简易人工气道口咽，鼻
6、咽通气管2 经口气管内插管3 经鼻气管内插管与经口气管插管比，它能放置较长时间，病人容易忍受，固定方便并牢靠，但是鼻粘膜易损伤4 气管切开置管现在临床上越来越多地进行气管切开。它对病人刺激不像鼻插管那么大，病人容易忍受，容易固定，吸痰方便，对气流的阻力小，病人可进食，而且可放置长时间建立人工气道的主要目的：1 保证呼吸道的通畅2 保护气道，预防误吸。3 便于呼吸道分泌物的清除4 为机械通气提供封闭通道人工气道方法的选择：紧急建立人工气道通常可有三个路径供选择，即经鼻，经口和经环甲膜。经鼻或经口气管插管通常是首选。偶尔也会采用 经环甲膜穿刺或 切开方式，一般紧急情况下做气管切开是不合适的。1 如
7、果患者没有呼吸或呼吸衰弱，宜选用直视下经口或经鼻插管。2 如果患者张口困难或口腔有占位或持续抽搐或无法平卧头后仰，则难以用喉镜暴露声门，宜选经鼻或口盲探插管或逆行气管插管。3 如果估计患者需要长时间维持人工气道或无法经喉插管，则选用环甲膜切开术或环甲膜穿刺扩张术。哪些情况需要紧急建立人工气道下列情况下需要紧急建立人工气道 (1) 短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。 (2) 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。 (3) 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳骤停，严重气道痉挛，气道异物梗阻，镇静剂或麻醉剂作用，颅脑
8、及颈部外伤，误吸或有误吸危险，意外拔管，大量难以控制的上呼吸道出血，急性上呼吸道梗阻等。经口气管插管要点及注意事项： (1) 准备：摆体位，头，颈，肩相应垫高，使头后仰并抬高 8 10cm 。对于肥胖病人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。 2% 利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。 (2) 插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂 ( 为显露声门的第一标志 ) ，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘 ( 为显露声门的第二标志 ) 。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，
9、间接拉起会厌而显露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度，成人为 5cm ，小儿为 2 3cm 。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门 2cm 后，要及时抽出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内，而非在食管内，这时听诊两肺呼吸音一致。 经口气管插管深度一般在 22 24cm 。气管 切开适应症喉阻塞由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，气管切开术手术器械呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。下呼吸道分泌物
10、潴留由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。预防性气管切开对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（由于气管插
11、管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。取气管异物气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。颈部外伤者颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。气管切开手术方法1.体位 一般都选用仰卧位，头部由一助手扶住，使头颈部保持在正中位，肩下用一小枕垫高，头后仰，使气管向前突起，易于暴露，分离和切开，但后仰也不可过分，以免增加呼吸
12、困难。如病人因呼吸十分困难不能平卧时，可采用坐位方法，最好病人正坐于有两臂的靠椅中，身靠椅背，一助手站在椅后，扶住病人头部，使头颈部保持正中位，头向上向后仰起，使气管向前突出，以利手术进行2.切口 有直切口和横切口两种，直切口暴露气管较好，但伤口愈合后疤痕较明显；横切口术后疤痕较小，但暴露气管较差，而且切开处易有分泌物积潴，所以一般较多采用直切口颈前正中切口。自甲状软骨下缘至胸骨上窝处切开皮肤和皮下组织，若作横切口，则可于环状软骨下缘一横指处切开3.分离舌骨下诸肌 用血管钳或直剪刀沿中线作纯性分离，将舌骨下诸肌自白线处向两侧分开，分离时可能在颈前遇到较粗的静脉，可向两侧牵开。4.分离甲状腺峡部
13、 在分离舌骨下诸肌后，即可看到甲状腺覆盖在气管前壁，大致相当于气管第 24 环处（图 5） ，如甲状腺峡部不过宽，只要将其上拉，就可暴露气管，若峡部较宽，可用血管钳将其分离挟住，于正中切断后缝扎，应向两侧拉开，使气管前壁得到良好暴露，并可避免术后峡部向下移位而影响气管套管插入。5.确认气管，分离甲状腺后，可透过气管前筋膜隐约看到气管环，用手指可摸到软骨的环状结构，小儿的气管较软，气管与颈总动脉有时难以区别，可用空针穿刺，如有空气抽出即可确认为气管6.切开气管 一般要求在第 24 气管环之间，若于甲状腺峡部以上部位切开气管，往往易损伤环状软骨，导致喉狭窄，造成以后拔管困难。切开气管时宜用尖头刀自
14、下向上挑开，注意刀尖不宜插入过深，以免刺穿气管后壁，并发气管食管瘘。有时插入气管套管有困难时，可在切口两侧半月形切除少许软骨，便于导入气管套管。惟对儿童不宜这样做，以免术后产生气管狭窄7.插入气管套管，用弯血管钳或气管扩张器撑开气管切口，将事先准备好带管芯的套管用拇指顶住管芯后端顺势向切口内插入，并迅速取出管芯，此时若有分泌物自管口咳出，证实套管确已插入气管，如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维置于管口，看其是否能随呼吸飘动，如确认套管不在气管内，应立即拔出套管，重新插入8.创口处理 套管插入后应用带子将其牢缚于颈部，松紧要适度，以免套管脱出，止血应彻底，切口过长时，可于上、下端适当缝合 12 针
15、，最后用专用纱布垫围好伤口，以防感染。（二）紧急气管切开术 这种手术仅在十分危急的情况下才能采用，因手术野常被出血所遮盖，暴露很差，主要依靠手指的感觉来辨别，所以手术者应熟悉气管及其周围器官的解剖，术中可不用麻醉，但需一把锋利的刀。具体方法如下：1.摸清气管的部位 用左手拇指和第三、四指在环状软骨处按于气管两侧，并将颈内静脉和颈总动脉向外侧推开。同时以左手示指辨认气管的部位。2.切开皮肤和皮下组织，在左手示指的指行下，用刀沿颈前中线自甲状软骨下缘一直切至胸骨上窝，将皮肤和皮下组织切开、分离，其深度可直达气管前壁。3.用示指确认气管，左示指顺切口摸入创口深部，推开软组织或甲状腺峡部，使能触及气管
16、前壁之软骨环。4.切开气管，将左手示指自正中略向左侧移开，用刀于正中线切开气管环，注意避免刀尖切入过深而伤及气管后壁。5.撑开气管切口 插入套管，用血管钳或刀柄撑开气管切开处，迅速插入套管，必要时可用其他合适的管状代用品。例如橡皮管，双端开口的笔套等，以维持呼吸道通畅，如病人呼吸尚不能恢复，应迅速将气管内血液和分泌物尽快吸出，输氧、必要时同时作人工呼吸。6.止血 应将出血点分别结扎，止血妥善后缝合伤口，放置纱布垫。（三）支气管镜或麻醉插管下气管切开术 可应用于小儿因炎症引起的喉阻塞，在直接喉镜帮助下置入支气镜后再进行气管切开术。这样不但使手术时容易找到气管，而且由于支气管镜保持了呼吸道通畅，避免了缺氧的产生。麻醉插管下气管切开术，除上述优点外还具便于做人工呼吸，利于抢救。（四）环甲膜切开术 仅用于紧急情况下抢救病人，插管放置时间不宜超过 24h，否则可引起永久性喉狭窄。具体手术操作如下：于甲状软
