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1、子宫颈癌患者应用腹腔镜下子宫广泛性切除术治疗对临床疗效及预后影响摘要 目的：以传统开腹手术为对照，比较分析子宫颈癌腹腔镜下子宫广泛性切除术的治疗优势。方法：回顾性收集我院妇科 2009 年 1 月至 2014 年 6 月间收治并实施腹腔镜下子宫广泛性切除手术的子宫颈癌病例 486 例，纳入腹腔镜组，收集 2005 年 1 月至 2008 年 12月间行开腹手术子宫切除的子宫颈癌病例 280 例，纳入对照组，比较两组治疗和并发症情况。结果：腹腔镜组患者手术时间显著长于对照组，术后肛门排气、留置尿管时间、自主下床活动时间和住院时间显著短于对照组（P0.05） 。腹腔镜组患者发热和肠梗阻发生率极显著
2、低于对照组（P0.05） 。结论：腹腔镜下子宫广泛切除术较开腹手术治疗子宫颈癌具有创伤小、术后胃肠道功能恢复快、下床时间早、住院时间短、并发症少等优势，适合于妇科临床广泛和长期开展。关键词 子宫颈癌，腹腔镜，子宫广泛性切除术，疗效及预后Laparoscopic uterine extensive resection surgery treatment of patients with cervical cancer and impact for clinical efficacy and prognosisAbstract Objective: In traditional open surg
3、ery to control, to compare and analyze the therapeutic advantage of laparoscopic uterine extensive resection surgery for cervical cancer. Methods: 486 cases of cervical cancer admitted and underwent extensive laparoscopic uterine surgery in our hospital gynecological department between January 2009
4、to June 2014 were retrospectively collected, were included in the laparoscopic group, 280 cases of cervical cancer underwent laparotomy hysterectomy surgery between January 2005 to December 2008 were collected , were included in the control group, treatment and complications of two groups were compa
5、red. Results: The operative time of the laparoscopic group patients was significantly longer than the control group, postoperative flatus, indwelling catheter time, independent ambulation and hospital stay was significantly shorter than the control group (P 0.05). The incidence of fever and intestin
6、al obstruction of the laparoscopic group patients was significantly lower than the control group (P 0.05). Conclusions: Compared with laparotomy surgery, Laparoscopic uterine extensive resection surgery treatment of patients with cervical cancer is with less trauma, faster postoperative recovery of
7、gastrointestinal function, earlier ambulation, shorter hospital stay, fewer complications, and other advantages, suitable for a wide range of Gynecology and long-term conduct.Keywords Cervical cancer, Laparoscopic, Uterine extensive resection, Efficacy and prognosis微创技术已经成为妇科临床重要的治疗手段之一，并逐渐取代传统的开腹手术
8、。腹腔镜手术具有创伤小、安全性好、对腹腔组织脏器损伤小、术后并发症少、住院时间短、患者痛苦小等特点，可获得绝大多数患者的满意，减少医患间纠纷 1。腹腔镜手术对多种子宫恶性肿瘤有较为满意的治疗作用。子宫颈癌发病率高，为仅次于乳腺癌的第二大女性生殖器恶性肿瘤，有统计显示全世界每年因子宫颈癌死亡数高达 27.4 万人，而发展中国家又是子宫颈癌的高发地区 2。目前子宫颈癌已经成为全球性公共卫生问题，对其治疗的研究也成为医学界重要课题。对于临床分期为 Ia-IIa 且无手术禁忌证患者，临床首选手术治疗 3。本研究以传统开腹手术为对照，比较分析子宫颈癌腹腔镜下子宫广泛性切除术的治疗优势，希望为腹腔镜手术的
9、深入开展提供经验与参考。1 资料与方法11 一般资料回顾性收集我院妇科 2009 年 1 月至 2014 年 6 月间收治并实施腹腔镜下子宫广泛性切除手术的子宫颈癌病例 486 例纳入腹腔镜组，收集 2005 年 1 月至 2008 年 12 月间行开腹手术子宫切除的子宫颈癌病例 280 例纳入对照组，两组患者基本资料如表 1 所示，两组在平均年龄、体质量、病理分型、肿瘤直径、临床分期等方面比较无统计学差异（P0.05） ，具有可比性。表 1 两组患者基线资料比较病理分型（例） 临床分期（例）组别 例数年龄（岁） 体质量（kg）肿瘤直径（cm）鳞癌腺癌鳞腺癌Ia2 IB IIa腹腔镜组486
10、45.67.3 52.210.6 3.21.3 405 20 61 178 240 68对照组280 45.38.2 51.811.3 3.31.4 236 12 32 102 138 40卡方/t 0.144 0.135 0.275 0.216 0.013P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.0512 纳入标准（1）均经影像学诊断及手术病理样本检测确诊为子宫颈癌；（2）患者临床分期为Ia2-IIa 期；（3）患者有详细完整的临床病例资料；（4）排除凝血功能障碍、造成血功能障碍、肝肾、心肺等重要脏器功能不全、妊娠及术前评估手术不耐受患者；（5）患者对手术方案均知情并同意。13 方法腹
11、腔镜组采用腹腔镜下子宫广泛性切除术，具体方法为：气管插管全身麻醉，取头低臀高膀胱截石位。待常规消毒铺巾后插导尿管。于患者脐孔正中上 3cm 处制作小切口，长度大约为 1cm，并插入气腹针制作成人工气腹，压力保持 1214mmHg。放置10mmTrocar，放入 30镜为观察孔，其他四个 Trocar 分别为左侧腹直肌外平脐水平线，左侧耻骨联合左旁，及右侧相对应点各放置 5mmTrocar。在腹腔镜下电凝患者双侧输卵管峡部，以免子宫颈癌组织经输卵管而进入到盆腹腔，并放置举宫器。使用举宫器摆动子宫，并暴露左侧圆韧带，于超声刀距宫角 5cm 处电凝切断圆韧带。同法处理对侧。小于 45 岁患者保留一侧
12、卵巢，不保留卵巢者，用超声刀打开阔韧带前后腹膜，游离左侧骨盆漏斗韧带长约 6-8cm，采用双极电凝和超声刀凝固后切断，切除左侧附件，对侧方法相同处理。保留卵巢者双极电凝，超声刀电切保留一侧卵巢固有韧带，输卵管峡部及系膜，切除该侧输卵管，保留该侧卵巢，游离该侧骨盆漏斗韧带，将卵巢移位。超声刀打开膀胱返折腹膜；下推膀胱至宫颈外口下 4cm。然后距宫旁 4cm 处分离宫旁结缔组织，暴露子宫动脉。游离输尿管，逐步超声刀电凝电切输尿管上方宫旁组织，打开输尿管隧道，拨开输尿管。打开后腹膜，超声刀分离直肠与子宫间隙至宫颈下 4cm，距宫颈旁 3cm 处双极电凝、超声刀电切双侧骶韧带，主韧带；距阴道旁 1.5
13、cm 处双极电凝，超声刀电切阴道旁组织至宫颈下4cm，距宫颈外口 3cm 处，环切阴道；切除子宫及附件及部分阴道完整切除并取出。最后缝合阴道残端及各穿刺孔。术后常规使用抗生素。对照组常规给予开腹子宫广泛性切除术。14 观察指标记录和比较两组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、自主下床活动时间、留置尿管时间、住院时间和术后并发症发生情况。15 统计学处理数据比较应用统计学软件 SPSS21.0，计数资料间比较应用卡方检验，计量资料间采用成组 t 检验，当 P0.05） 。表 2 两组患者手术治疗相关指标比较组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后肛门排气时间（d）腹腔镜组
14、486 228.656.3 382.7182.6 1.80.2对照组 280 180.345.5 403.5232.7 2.80.5t 6.446 0.376 10.751P 0.05 0.05） 。表 3 两组患者并发症发生情况比较（例/%）组别 例数 发热 尿瘘 输尿管狭窄 下肢深静脉栓塞 肠梗阻腹腔镜组 486 5（1.0%）10（2.1%）2（0.4%） 13（2.7%） 0（0%）对照组 280 12（4.3%）11（3.9%）1（0.4%） 16（5.7%） 5（1.8%）t 8.684 2.332 0.013 4.505 8.736P 0.05 0.05 0.05 0.013 讨
15、论腹腔镜手术在临床已经开展百年有余，在我国临床也已有二十余年的应用历史。腹腔镜手术具有清晰的操作视野，镜头与监视器可放大局部组织图像，更种于小空间操作和局部治疗，也有利于发现微小病灶 4-6。1989 年，美国 Harry Rein 对腹腔镜下全子宫切除术进行了首次报道，为妇科肿瘤腹腔镜手术提供了新的思路与方法，也为挽救更多恶性肿瘤患者做出了贡献 7-8。我院妇科自 2009 年开始对女性恶性肿瘤实施腹腔镜手术治疗，并取得了满意效果。与传统的开腹手术比较，腹腔镜下子宫广泛性切除术治疗子宫颈癌具有创伤小的特点，手术切口仅 1-3 cm，大大避免了开腹手术腹腔内脏器暴露的风险。而且，腹腔镜手术通过
16、微小的手术器械探入子宫等局部组织部位进行操作，避免了传统开腹手术对腹腔内其它脏器牵拉、移位，有效减少损伤。但腹腔镜手术由于操作细致，子宫需于腹腔内粉碎后取出，操作方面时间相对长于开腹手术，本组中腹腔镜手术时间为（228.656.3）min，而开腹手术仅为（180.345.5）min，当然，随着术者操作熟练程度的不断提高，腹腔镜手术的操作时间也会相应减少。从术后情况来看，腹腔镜手术术后患者胃肠道功能恢复较开腹手术更快，本组中腹腔镜组患者术后肛门排气时间和留下置尿管时间均显著低于对照组。而且，腹腔镜组患者术后自主下床活动较早，住院时间较短，出院较早，康复速度加快，也大大降低了住院费用，减轻患者经济负担。腹腔镜手术患者术后并发症较对照组明显减少，尤其在发热、下肢深静脉栓塞和肠梗阻方面。发热为人体免疫功能的增强性反应，感染是发热的重要诱发原因之一 9。广泛开展性子宫切除术后患者常见感染包括切口感染、泌尿系统感染、肺部感染等，腹腔镜手术切口小、对机体损伤小，一般术
