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1、1四 川 省 医 疗 机 构 人 体 器 官 移 植 技 术诊 疗 科 目 登 记 应 用 申 请 书申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日四 川 省 卫 生 厅 印 制二七年四月2填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院人体器官移植条例、卫生部人体器官移植技术临床应用暂行规定、 肝脏移植技术管理规范、 肾脏移植技术管理规范、心脏移植技术管理规范和肺脏移植技术管理规范。二、申请 人 体 器 官 移 植 技 术 诊 疗 科 目 应 根 据 具 体 申 请 情况 分 别 填 写 对 应 表 格 。3表 1 医疗机构基本情况医院名称地 址 邮政编码性 质 综合性医院（ ）专科医
2、院（ ）其它：医院等级 （ ）级（ ）等法人代表 联系电话联 系 人 联系电话编制床位 职工总人数近三年住院人次 年 年 年近 三 年 住 院 手 术 人 次 年 年 年医疗机构基本情况近三年门诊人次 年 年 年申请项目 肾脏移植 肝脏移植 心脏移植 肺脏移植人体器官移植技术临床应用委员会建立 未建立完善的技术规范和管理制度建立 未建立4表 2 四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称 地 址联系人 联系电话 邮政编码医院等级 编制床位 职工人数人体器官移植技术临床应用委员会建立 未建立 完善的技术规范和管理制度建立 未建立相关专业科室设置情况已开展工作时间 年 开设床位
3、张 随访制度 建立 未建立近五年年开展相关手术情况时 间 年 年 年 年 年开展泌尿外科手术例数前列腺癌根治例数膀胱癌根治例数肾癌根治例数独立开展肾脏移植例数手术成功率（）肾移植病房床位 张普通区、隔离区分区合理是 否中心吸氧中心负压吸引多功能监护泌尿外科肾移植存活率 1 年存活率 3 年存活率 5 年存活率 肾内科 开展诊疗工作年限年 开设床位 张能够进行肾脏活组织检查是 否5开设床位张每张床位拥有净面积米 2达到 级洁净辅助用房标准呼吸机 多功能监护仪 持续性床旁血液 滤过设备 血气分析仪床边生化监测仪重症监护病房是否有经过专业 培训的、具备 5 年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是
4、否肾脏移植手术室使用面积 米 2 达到 级手术室标准 辅助设备是否齐全 是 否血液净化室拥有血液透析设备数量台 是否能完成常规透析及其它血液净化工作 是 否临床实验室符合规定是 否肾脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格是 否临床实验室是否具备 HLA 抗体检测和 HLA 组织配型的检测能力 是 否临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测 是 否病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的诊断和监测 是 否医学影像部门是否能够使用磁共振（MRI）、 计算机 X 线断层摄影（CT ）和超声波设备，进行常规检查和开展无创性血
5、管成像与血流动力学检查、弥散与灌注成像是 否其他辅助科室其他辅助科室是否有能够有效处理、治疗呼吸、神 经、泌尿等系 统 并发症的科室及技术能力是 否设备 磁共振（MRI） 计算机 X 线断层摄影（CT） 彩色多普勒超声波诊断仪 床边 X 线摄影机 纤维膀胱镜 纤维肾 盂镜 肺功能测定仪 肾脏移植专用器械 快速冰冻切片设备 供体器官摘取与保存的 药品 供体器官摘取与保存的器械人员基本要求6请按照肾脏移植技术管理规范的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守肾脏移植技术临床应用规范是 否肾脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测是 否摘取肾脏符合无菌要求 是 否 冷缺血
6、器官使用专用器官保管液保存是 否建立有完善的肾移植术后随访制度，并进行随访、登记有 无 移植信息报送省级卫生行政部门 有 无是否每例肾脏移植手术成立治疗组是 否术者是否由具有肾脏移植技术临床应用能力的本院医师担任是 否术后是否制定合理的治疗与管理方案是 否近 3 年内是否发生与肾脏移植有关的医疗事故 是 否其他 医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件是 否单位申报意见负责人 （公章） 年 月 日7市卫生行政部门初审意见负责人 （公章） 年 月 日省级专家组评价意见组长 （公章） 年 月 日省省卫生执法监督总队审核意见负负责人 （公章）年 月 日省卫生厅审批意见负责人 （
7、公章） 年 月 日8表 3 四川省医疗机构肝脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称 地 址联系人 联系电话 邮政编码医院等级 编制床位 职工人数人体器官移植技术临床应用委员会建立 未建立 完善的技术规范和管理制度建立 未建立相关专业科室设置情况已开展工作时间 年 开设床位 张 随访制度 建立 未建立近五年年开展相关手术情况时 间 年 年 年 年 年预计开展肝、胆、胰外科手术例数完成肝肿瘤根治例数左、右半肝切除术例数胰头癌根治例数独立开展肝脏移植例数手术成功率（）肝移植病房床位 张普通区、隔离区分区合理是 否中心吸氧中心负压吸引多功能监护普通外科（肝胆专业）肝移植存活率 1 年存活率 3
8、年存活率 5 年存活率 消化内科 开展诊疗工作年限年 开设床位 张能够进行肝脏活组织检查是 否9开设床位张每张床位拥有净面积米 2达到 级洁净辅助用房标准呼吸机 多功能监护仪 持续性床旁血液 滤过设备 血气分析仪床边生化监测仪重症监护病房是否有经过专业 培训的、具备 5 年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是 否肝脏移植手术室使用面积 米 2 达到 级手术室标准 辅助设备是否齐全 是 否是否能完成常规透析及其它血液净化工作 是 否血液净化室拥有血液透析设备数量台 是否可为肝功能不全、肝衰竭病人提供人工肝支持系统是 否临床实验室符合规定是 否肝脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际
9、权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格是 否临床实验室是否具备 HLA 抗体检测和 HLA 组织配型的检测能力 是 否临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测 是 否病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断 是 否医学影像部门是否具有高水平的医学影像诊断与介入技术 是 否其他辅助科室其他辅助科室是否有能够有效处理、治疗呼吸、神 经、泌尿等系 统 并发症的科室及技术能力是 否设备 磁共振（MRI） 计算机 X 线断层摄影（CT） 彩色多普勒超声波诊断仪 床边 X 线摄影机 纤维胃镜 纤维 胆道镜 肺功能测定仪 肝脏移植专用器械 快速冰冻切片设备 供体器官摘取与
10、保存的 药品 供体器官摘取与保存的器械人员基本要求10请按照肝脏移植技术管理规范的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守肝脏移植技术临床应用规范是 否肝脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测是 否摘取肝脏符合无菌要求 是 否 冷缺血器官使用专用器官保管液保存是 否建立有完善的肝移植术后随访制度，并进行随访、登记有 无 移植信息报送省级卫生行政部门 有 无是否每例肝脏移植手术成立治疗组是 否术者是否由具有肝脏移植技术临床应用能力的本院医师担任是 否术后是否制定合理的治疗与管理方案是 否近 3 年内是否发生与肝脏移植有关的医疗事故 是 否其他 医师、护士是否参加了卫
11、生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件是 否单位申报意见负责人 （公章） 年 月 日市卫生行政部门初审意见11负责人 （公章） 年 月 日省级专家组评价意见组长 （公章） 年 月 日省省卫生执法监督总队审核意见负负责人 （公章）年 月 日省卫生厅审批意见负责人 （公章） 年 月 日表 4 四川省医疗机构心脏移植 技术基本情况表12医疗机构基本情况医院名称 地 址联系人 联系电话 邮政编码医院等级 编制床位 职工人数人体器官移植技术临床应用委员会建立 未建立 完善的技术规范和管理制度建立 未建立相关专业科室设置情况已开展工作时间 年 开设床位 张 随访制度 建立 未建立近五年年开展相关手术情况
12、时 间 年 年 年 年 年预计开展心脏外科手术例数可否开展重症晚期心脏病的外科治疗 是 否可否开展主动脉球囊反搏术 是 否可否开展心室辅助技术 是 否独立开展心脏移植例数手术成功率（）心移植病房床位 张普通区、隔离区分区合理是 否中心吸氧中心负压吸引多功能监护心脏大血管外科心移植存活率 1 年存活率 3 年存活率 5 年存活率 心血管内科开展诊疗工作年限年 开设床位 张能够对心脏移植提供技术支持是 否13开设床位张每张床位拥有净面积米 2达到 级洁净辅助用房标准有创压力监测 心排量监测 有创呼吸治疗 持续性床旁血液滤过治疗 血气分析仪 床边生化 监测仪重症监护病房是否有经过专业 培训的、具备
13、5 年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是 否心脏移植手术室使用面积 米 2 达到 级手术室标准 辅助设备是否齐全 是 否临床实验室符合规定是 否心脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格是 否临床实验室是否具备 HLA 抗体检测和 HLA 组织配型的检测能力 是 否临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测 是 否病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测 是 否医学影像部门是否具能够进行常规检查和开展无创性心血管成像与血液动力学检查、弥散与灌注成像是 否心导管室是否符合放射防护及无菌操作条件是 否有应急抢救设施与药品器材是 否能够开展心导管、心血管造影、心内膜活检是 否其他辅助科室其他辅助科室是否有能够有效处理、治疗呼吸、神 经、泌尿等系 统 并发症的科室及技术能力是 否14设备 磁共振（MRI） 计算机 X 线断层摄影（CT） 彩色多普勒超声波诊断仪 多功能监护仪 除 颤器 起搏器 麻醉机 主动脉内球囊反搏机 体外循环设备 心脏机械辅助设备 心脏移植专用器械 快速冰冻切片设备 供体器官摘取与保存的药品 供体器官摘取与保存的器械 心导管室有 10241024 分辨率的数字减影血管造影 设备人员基本要求请按照心脏移植技术管理规范的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守心脏移植技术
