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1、脑出血急性期临床路径表患 者 姓 名: 患 者 年 龄: 住 院 号: 病 房 床 号: 入 院 时 间: 出 院 时 间: 纳入路径时间: 实际住院天数: 主 管 医 师: 主 管 护 士: 脑出血临床路径(1)适用对象:第一诊断:脑出血(无手术指征者)姓名:_性别:_年龄:_住院号:_门诊号:_ 住院日期:_年_月_日 出院日期:_年_月_日 标准住院日:_天项目 入院第 1 天(急诊 门诊) 诊疗工作 询问病史与体格检查 制定诊疗计划 完成首次病程记录 完成大病历目标 初步诊断、评估病情、选择治疗方案辅助检查血常规 急诊生化 血凝五项 头颅 CT 快速血糖血脂项目 心电图 生化 入院评估
2、1、全身情况评估:2、神经功能缺损程度评分( 分) 意识障碍 GS 评分( 分)书面病重(或病危)通知入院诊断西医诊断:脑梗塞 合并高血压病 合并糖尿病(型 型)合并冠心病合并肾功能不全 合并高脂血症 其它 中医诊断:中风中经络口中脏腑辨证分型:中经络:肝阳上亢 风痰阻络 肾虚血瘀 阴虚风动 气虚血瘀痰热腑实中脏腑:闭证:风火闭窍 痰火闭窍 脱证:元气衰败中医治疗中 药:辨证使用中药汤剂 中风 1 号 眩晕 1 号 星蒌承气汤补阳还五汤 镇肝熄风汤 安宫牛黄丸参附汤其他 中成药:静脉用药 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd 参附针 50ml qd 特色治疗 开天门 自体血紫
3、外线照射充氧回输治疗 中药熏蒸及外洗 西医治疗1、一般处理:吸氧 保持呼吸道通畅 卧床休息,避免情绪激动 心电监测2、降颅压治疗:口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液3、降压治疗:口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 4、脑保护治疗:口脑蛋白水解物针 2 支 口尼莫地平片 5、并发症的防治:口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针 治疗合并症处理饮食 流质饮食 低盐饮食 低脂饮食 糖尿病饮食 鼻饲饮食护理 一级护理 二级护理 基础护理 口腔护理 防压疮护理 防跌倒 其它监测 神志 口瞳孔 SaO 2 BP 口呼吸 心率 出入量 活动
4、 卧床休息 室内活动 户外活动教育 饮食调护 氧疗 排痰 心理护理 病情告知 告知签字 备注执行人(医师)签名: 执行人(护士)签名: 脑出血临床路径(2)填表日期:_年_月_日 住院号:_ 住院第二、三天目 标 明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案诊疗工作 上级医师查房 确定诊断 完成上级医师查房记录辅助检查 头颅 CT 血生化及血常规 经颅多普勒 颈动脉彩超病情评估 神经功能缺损程度评分( 分) 意识障碍 GS 评分( 分)增加诊断西医诊断: 中医诊断: 辨证分型: 中 医中 药:辨证使用中药汤剂 ( 急则治标 标本兼治 补虚固本)中风 1 号 眩晕 1 号 星蒌承
5、气汤补阳还五汤 镇肝熄风汤 安宫牛黄丸参附汤其他 中成药:静脉用药 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd 参附针 50ml qd 特色治疗 自体血紫外线照射充氧回输治疗 开天门 中药熏蒸及外洗西 医1、一般处理:吸氧 保持呼吸道通畅 卧床休息,避免情绪激动 心电监测2、降颅压治疗:口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液3、降压治疗:口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 4、脑保护治疗:口脑蛋白水解物针 2 支 口尼莫地平片 5、并发症的防治:口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针治疗合并症及处理措施饮 食 普食 流
6、质饮食 低盐饮食 低脂饮食 糖尿病饮食 鼻饲饮食活 动 卧床休息 室内活动 户外活动护理工作护理级别:一级护理 二级护理 其它: 随时观察患者情况 保持肢体功能位置 指导功能锻炼 训练床上大小便、协助一切生活所需 健康教育 健康宣教、饮食调理病情变异 无有 原因:知情告知 住院告知签字 执行医师签名:_ 执行护士:_脑梗塞临床路径表(3)填表日期:_年_月_日 住院号:_ 住院第 4、5 天目 标 明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案诊疗工作 上级医师查房 确定诊断 完成上级医师查房记录辅助检查 病情评估 神经功能缺损程度评分( 分) 意识障碍 GS 评分( 分)增加诊
7、断西医诊断: 中医诊断: 辨证分型: 中 医中 药:辨证使用中药汤剂 ( 急则治标 标本兼治 补虚固本)中风 1 号 眩晕 1 号 星蒌承气汤补阳还五汤 镇肝熄风汤中成药:静脉用药 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd 参附针 50ml qd特色治疗 自体血紫外线照射充氧回输治疗 开天门 中药熏蒸及外洗西 医1、一般处理:吸氧 保持呼吸道通畅 卧床休息,避免情绪激动 心电监测2、降颅压治疗:口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液3、降压治疗:口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 口硝普钠针4、脑保护治疗:口脑蛋白水解物针 2 支
8、口尼莫地平片 5、并发症的防治:口奥美拉唑针 口法莫替丁氯化钠注射液 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针治疗合并症及处理措施饮 食 流质饮食 低盐饮食 低脂饮食 糖尿病饮食 鼻饲饮食活 动 卧床休息 室内活动 户外活动护理工作护理级别:一级护理 二级护理 其它:随时观察患者情况 语言功能锻炼 指导功能锻炼 吞咽进食护理 健康教育 健康宣教、饮食调理、指导床上功能锻炼病情变异 无有 原因:知情告知 住院告知签字 执行医师签名:_ 执行护士:_脑出血临床路径表(4)填表日期:_年_月_日 住院号:_ 住院第 69 天目 标 评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗
9、诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 指导患肢功能锻炼辅助检查 复查头颅 CT、凝血四项,必要的化验、检查项目进行复查、心电图病情评估 神经功能缺损程度评分( 分) 意识障碍 GS 评分( 分)增加诊断西医诊断: 中医诊断: 辨证分型: 中 医中 药:辨证使用中药汤剂 ( 急则治标 标本兼治 补虚固本)中风 1 号 眩晕 1 号 星蒌承气汤补阳还五汤 镇肝熄风汤中成药:静脉用药 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd 参附针 50ml qd特色治疗 自体血紫外线照射充氧回输治疗 开天门 中药熏蒸及外洗 针灸治疗西 医1、一般处理:吸氧 保持呼吸道通畅 卧床休息,避免情绪
10、激动 心电监测2、降颅压治疗:口甘露醇注射液 口速尿针 口甘油果糖注射液3、降压治疗:口硝苯地平控释片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口贝那普利片 口硝酸甘油针 4、脑保护治疗:口脑蛋白水解物针 2 支 口尼莫地平片 5、并发症的防治:口奥美拉唑针 口复方氨基酸 口水溶性维生素 口氯化钾针治疗合并症及处理措施饮 食 流质饮食 低盐饮食 低脂饮食 糖尿病饮食 鼻饲饮食活 动 卧床休息 床上功能锻炼 护理工作护理级别:一级护理 二级护理 其它:随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼排痰护理(有效咳嗽、排痰技巧、定时扣背。呼吸操) 会 诊 必要时请康复科或相关科室会诊健康教育 健康宣教、
11、饮食调理、指导功能锻炼病情变异 无有 原因:知情告知 医患沟通备忘录 执行医师签名:_ 执行护士:_脑出血临床路径表(5)填表日期:_年_月_日 住院号:_ 住院第 1015 天目 标 评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 指导患肢功能锻炼辅助检查 复查头颅 CT、凝血四项,必要的化验、检查项目进行复查、心电图病情评估 神经功能缺损程度评分( 分) 意识障碍 GS 评分( 分)增加诊断西医诊断: 中医诊断: 辨证分型: 中 医中 药:辨证使用中药汤剂 ( 急则治标 标本兼治 补虚固本)中风 1 号 眩晕 1 号 星蒌承气汤补阳还五汤 镇肝熄风汤中成药:静脉用药 醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd 参附针 50ml qd特色治疗 自体血紫外线照射充氧回输治疗 开天门 中药熏蒸及外洗 针灸治疗 西 医1、一般处理:吸