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1、多器官功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome ，MODS)1、定 义各种严重致病因素导致的多器官或系统同时或序贯发生功能障碍。2、病 因(一)感染性因素（腹腔内感染感染；肺部感染休克；重症胰腺炎）(二)非感染性因素（过敏；烧伤；创伤；大手术和休克 ）3、分 类速发型(原发性)：原发病 24 小时后直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。迟发型（继发性）：首先发生某一个器官功能的不全，之后再序贯性发生不全或衰竭。累积型：慢性疾病导致多器官功能低下而衰退。不是由 SIRS 引起 并非是损伤的直接后果 累积性理化因素直接损伤 多由 SIRS 引起
2、不可逆理化因素直接损伤 与原发病有间隔时间ARDS+ARF 或 ARDS+ARF+DIC+LF4、发 病 机 制一、失控的全身炎症反应(一)全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS) 因感染或非感染病因作用于机体而致的一种全身性炎症反应临床综合征。病理生理变化：全身高代谢状态(静息时全身耗氧量增多、伴心排血量增加等)多种促炎介质作用（炎症反应不断加重，最后对组织器官造成严重损伤） (二)代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndromeCARS)感染或创伤时，
3、机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。正常状态下，机体的促炎反应 (SIRS)和抗炎反应(CARS)是保持平衡的，当促炎反应大于抗炎反应，表现为 SIRS，反之，当抗炎反应大于促炎反 应， 则表现为 CARS，这两种情况 均是体内炎症反应失控的表现，也是引起 MODS的发病基础。二、肠屏障功能损伤及肠细菌移位 三、器官微循环障碍与缺血-再灌注损伤 5、常见 MODS 的临床表现(见书 p79 表 10-1)6、诊 断 强调早期！高危因素（危重病时）SIRS（只有确认是在 SIRS 过程中出现的或加重的器官功能障碍才可诊断为 MODS）MODS 的特点（多个器官同时或序贯
4、地障碍）SIRS 与 MODS（动态）检验或检测多器官功能障碍（MODS）多器官功能衰竭（MOF） ，MOF 为 MODS 的终末阶段7、 治 疗综合治疗 纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持 防治感染：引流、抗生素 阻断病理反应：血液净化 稳定内环境：电、酸、碱紊乱 免疫调理：细胞和体液器官功能支持 呼吸机 人工肾 人工肝 肠道粘膜保护 护心药物急性肾功能衰竭( acute renal failure，ARF)1、定 义在短时间内，肾脏排泄机体代谢终产物能力降低而导致血尿素氮、肌酐升高和水电、酸碱平衡紊乱。2、病 因 与 分 类肾前性:血容量绝对减少 （大出血、休克、脱水等）肾后性：双侧输尿管或肾的
5、尿流受阻 （腹腔高压综合症(ACS)、双侧输尿管结石、前列腺肥大压迫输尿管等）肾性：肾小球直接受损 肾缺血 （大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾中毒 （氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素）腹 腔 高 压 综 合 征 是 由 腹 腔 内 出 血 、急 性 胰 腺 炎 ，以 及 腹 腔 施 行 长 时 间 复 杂 手 术 后 未 能 有 效 引 流 等 引 发 腹 腔 内 高 压 ，进 而引 发 多 脏 器 功 能 衰 竭 。3、机 理（复杂, 未阐明, 主要涉及肾血流动力学改变和肾小管功能障碍）少尿及无尿期（800ml/24h） 原尿浓缩差：肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能未健全 渗
6、透性利尿：少尿期积聚于体内的大量尿素 水利尿：少尿期电解质和水潴留过多加重利尿现象4、临 床 表 现（少尿型 ARF）少尿期（714 天，最长 1 月以上）-主要阶段尿 比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型水电解质和酸碱平衡失调三高：血磷、血钾、血镁三低：血钙、血钠、血氯二中毒：代酸、水中毒尿毒症 氮质血症、酚、胍等毒性物质增加恶心、 头痛、烦躁、意识模糊、昏迷出血倾向 血小板质量、毛细 血管脆性、肝功能 损害、DIC 皮下、齿龈、胃 肠道出血、外科创面大面积渗血 多尿期（14 天）形式 突然增加逐步增加缓慢增加 预后不良仍有水、电解质平衡失调和氮质血症易并发感染恢复期 (数月) 贫血 乏力 消
7、瘦5、诊 断 危重病人时刻想到！6、治 疗少尿或无尿期控制入水量：每日使病人体重减轻 0.5kg 量出为入、宁少勿多每日补液量显性失水非显性失水内生水 营养：低蛋白、高 热量、高 维 生素、蛋白合成激素 纠正电解质失调：高钾血症、低血 钠、低钙血症、酸中毒 抗感染：注意药物对肾脏的损伤 血液净化：血液透析、腹膜透析、血液滤过多尿期 补充适量液体 纠正电解质 增加蛋白质量 积极治疗感染7、预防 关键！及时识别血容量不足创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调误输异型血的处理 甘露醇利尿 硷化尿液限制肾血管收缩药的应用 去甲肾上腺素 升压素治疗 DIC 肝素急性呼吸窘迫综合征（acute respi
8、ratory distress syndrome, ARDS）1、定 义各种原因导致的严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍。2、发病基础 （损伤、感染、休克和 DIC、其他）3、发 病 机 制 （肺血管内皮和肺泡上皮的弥漫性损伤）4、临 床 表 现初期 呼吸窘迫感， 吸氧不能 缓解肺部听诊无罗音胸片无异常进展期 明显呼吸困难和紫绀必需机械辅助通气肺部听诊有罗音胸片广泛点片状影意识障碍、体温、白细胞增高末期 深昏迷心律失常心跳变慢心跳停止5、诊 断提示性诊断 急性损伤、感染、 R30 次/分、呼吸困难、排除其他因素诊断标准氧合指数 X 胸片 PAWP急性肺损伤 急性
9、起病 PaO2/FiO2300mmHg正位胸片双侧肺浸润影 PAWP18mmHg 或没有左心房高压证据ARDS 急性起病 PaO2/FiO2200mmHg正位胸片双侧肺浸润影 PAWP18mmHg 或没有左心房高压证据PaO2/FiO2（动脉血氧分压/吸入氧浓度即氧 合 指 数 ）：正 常 值 为 400-500mmHg如 果 PaO2 明 显 下 降 ，加 大 吸 入 气 中 氧 浓 度 无 助 于 进 一 步 提 高 PaO2，氧 合 指 数 小 于 300mmhg,则 提 示 ,肺 呼 吸 功 能 障 碍 。6、治 疗迅速纠正低氧血症维护循环和防治肺间质水肿呼吸机治疗急性胃肠功能障碍（
10、acute gastrointestinal dysfunction， AGD）1、定义继发于创伤(包括手术 )、烧伤、休克等的一种胃肠道急性病理改变，以胃肠道黏膜损害及运动和屏障功能障碍为主要特点。应激性溃疡机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道粘膜病变，以胃为主，表现有急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。此病可属于 MODS，也可单独发生。2、发病基础1中度、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症，又称柯林(Curling)溃疡。2脑伤、颅内手术或脑病变，可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症，又称库欣(Cushing)溃疡。3其他重度创伤或大手术、特别是伤及腹部者可继发本病。
11、4重度休克复苏后或有较重的 脓毒症时也可发生本病。3、病理和临床表现部位： 胃（主要） 、十二指肠、食管病变： 点状苍白区充血、水 肿 、糜 烂、浅的溃疡；加重时出血、穿孔。症状： 呕血、柏油便、腹痛、压痛、肌紧张等。4、治疗1降低胃酸和保 护粘膜可以缓解胃十二指 肠的炎症，以免大出血和穿孔。2溃疡 大出血 时 先用非手术疗法。3手 术疗 法。4肠 功能屏障的治疗急性肝衰竭（a cute hepatic failure， AHF）1、定义在急性或慢性肝病、中毒症、其他系统器官衰竭等的过程中发生，主要表现为黄疸和肝功能不全。必须及早救治，否则转归不良。2、发病基础1病毒性肝炎 2化学物中毒 3外
12、科疾病 4其他（妊娠期、WiIson 病）3、临床表现和诊断1意识障碍肝性脑病因严重急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在体内聚集，经血循环入脑，引起引起中枢神经系统功能障碍，以意识障碍为主，最终出现昏迷的神经精神综合征。分四度：I 度：情绪改变II 度：瞌睡和行动不自主III 度：嗜睡、但尚可唤醒度：昏迷不醒、反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变。2黄疽：血胆红素增高3肝臭：呼气烂水果味（可能为血中硫醇增多）4出血5并发其他器官系统功能障碍?。6实验室检查（转氨酶、血胆红 素、血小板、血肌 酐或尿素氮、血 电解质、酸碱等）4、治疗1改变营养方法：用葡萄糖、支链氨基酸，不用脂肪乳剂，限用一般的氨基酸合剂。口服乳果糖，以排软便 23 次日为度；也可灌肠。口服肠道抗菌药，如用新霉素和甲硝唑。静脉点滴醋谷胺(乙酰谷酰胺)、谷氨酸(钾或钠)或氨酪酸，以降低血氨。静滴左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能。2注意抗感染治疗3防治 MODS4直接支持肝功能的方法
