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1、临床护理实习生教学查房记录表时间 2012-03-08 地点 急诊科 主持人 陈丽英目的通过对肋骨骨折的定义、病因及临床表现、处理原则、护理措施等，使得理论与实践相结合，更好的护理该疾病的患者，达到预期目标，让病人早日康复。病人姓名 黄小毛 性别 男 年龄 46 岁教学病例 住院号 295994 疾病诊断 肋骨骨折主查学生 朱盼盼 指导老师 陈丽英参加人员（教师、学生）参加人员 朱盼盼 朱亚花、洪艺琼 陈丽英:大家好！今天我们教学查房的病历是患者黄小毛，男性，46岁，因“摔伤致右胸部肿痛 1 小时”于 2012-3-4-17：05 入院一、以下请朱盼盼新介绍疾病内容。朱盼盼：疾病介绍：（一）定
2、义 肋骨骨折 是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。肋骨骨折多见于第 47 肋，因其长而薄，最易折断。肋骨骨折可分为单根或多根多段骨折，同一肋骨也可有一处或多处骨折。（二）病因1、外来暴力：多数肋骨骨折系外来暴力所致，外来暴力又分为直接和间接两种。2、病理因素：多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者。（3）临床表现1、症状：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血，多根多处肋骨骨折可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。2 体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感：多跟多处肋骨骨折者，伤者可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。
3、反常呼吸运动：又称连枷胸，见于多根多处肋骨骨折者，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼吸时外凸。（四）处理原则1.闭合性肋骨骨折 （1）固定胸廓：目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。可用多带条胸带、弹性胸带或宽胶布条叠瓦式固定。临床可见包扎固定、牵引固定、内固定。（2）止痛：必要时给予口服镇痛镇静药。（3）处理合并症：处理反常呼吸。主要是牵引固定。（4）建立人工气道（5）应用抗菌药，预防感染。2.开放性肋骨骨折 （1）清创与固定（2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。（3）预防感染：应用敏感的抗菌药。二、下面请朱盼盼汇报病历 朱盼盼：病历汇报：（1）护理评估患儿黄小毛，男，46 岁，因“摔伤致右胸部肿
4、痛 1 小时”于 2012-3-4 入院。1、患者缘于院前 1 小时在工地干活不慎从 4 米高处跌落伤致右侧胸部（具体情况不明） ，当即感右侧胸部肿痛，呼吸时加剧，伴咳嗽、咳痰，其他无特殊。2、入科查体：体温 36.3，脉搏 71 次/分，呼吸 18 次/分，血压151/81Hg，发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，表情痛苦，平车入院，自动体位，查体合作。3、专科情况：胸部无畸形，对称，无隆起，无凹陷，右侧胸部压痛，右腋下侧胸壁可见约 256c挫擦伤口，表皮渗血，可触及皮下捻发感，胸廓挤压征阳性，呼吸运动正常，肋间隙正常，双肺语颤及移动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双下肺未闻及干湿性
5、啰音。余未见异常。4、辅助检查：查胸、上腹部 CT 示：1 右侧 4-9 肋骨骨折、右侧少量胸部 2、右侧胸壁积气 3、上腹部脏器未闻见明显外伤性改变 4、肝右后叶点状高密度影，考虑肝内胆管结石或钙化 5、右肾多发结石。（二）根据把病人入院情况列出以下护理诊断1、气体交换受损 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关 。2、疼痛 与胸部组织损伤有关。3、潜在并发症：肺部和胸腔感染。（三）护理目标1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。2、病人疼痛得到缓解和控制，自述疼痛减轻。3、病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生肺或胸腔感染。（四）护理措施1 维持有效气体交换（1）现场急救：
6、采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。（2）清理呼吸道分泌物（3）密切观察生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处理。2 减轻疼痛 遵医嘱行胸带固定；应用镇痛、镇静剂或用 1普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。3 预防感染 （1）密切观察体温，每 4 小时 1 次，若体温超过 38.5，应通知医师及时处理。（2）鼓励并协助病人有效咳嗽。（3）对开放性损伤者，及时交换创面敷料，保持敷料洁净干燥和引流通畅，严格无菌操作。（4）遵医嘱合理使用抗菌药。 （五）问题1、胸膜腔的腔内压力是多少？答：腔内压力维持在-0.78-0
7、.98(-8-10H2O)2、肋骨骨折的确诊依据是什么？答：胸片3、怎样做好胸膜腔闭式引流的护理？答：（1）保持管道密闭1）随时检查引流管是否密闭、引流管有无脱落2）保持水封瓶长玻璃管没入水中 3-4并直立。3）用油纱布严密包盖胸腔引流管周围。4）搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。5）若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭引流管，并更换引流装置。6）若引流管从胸腔滑脱，应立即用双手捏闭伤口处皮肤。（2）严格无菌操作，防止逆行感染。1）保持引流装置无菌。2）保持引流口处敷料清洁、干燥。3）引流瓶应低于胸壁引流口平面 60-1004）按常规定时更换引流瓶，更换时严格
8、无菌操作。（3）保持引流通畅1）体位：病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流。2）定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。3）鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。（4）观察和记录1）密切观察长玻璃中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。一般情况水柱上下波动的范围大约 4-6，若水柱波动过大，提示可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张。2）观察并准确记录引流液的颜色、性质和量。（5）拔管1）拔管指征：置管引流 48-72 小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24 小时引流液量少于 50ml、脓液少于10ml、胸部 X 线摄片显示肺扩张良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。2）协助医师拔管：嘱病人先深吸一口气，在其呼吸末迅速拔管，并立即用凡士林纱布或厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。陈丽英： 通过对这次的教学查房，使护生掌握肋骨骨折的相关知识，掌握了该病如何治疗和护理。也掌握了该病的注意事项。望各位护生结合本次的教学查房，总结经验为更好的护理病人提供依据，谢谢 3）拔管后观察：拔管后 24 小时内应密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血、和皮下气肿等，若发现异常及时通知医师处理。
