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1、附件 1编号： 药品零售企业筹建申请书拟办企业名称 申请人须知1、申请前应阅读中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法并告确申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间： 年 月 日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业筹建提交的材料、证件序号 材料名称1 药品零售企业筹建申请书2 拟办企业所在地食品药品监督
2、管理分局意见3开办药品零售企业可行性方案（人员、场所、设施设备、保证药品质量的管理制度、经济能力、收益预测、投资环境）4 拟办企业名称、注册地址、仓库地址、经营药品的范围5拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人无药品管理法第 76 条、第 83 条规定的情形的申明6拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人的身份证、学历证、职称证原件及复印件7 质量负责人不兼职证明8符合经营中药饮片人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件9 拟办企业营业场所和仓库的位置图10拟办县城以上企业应有符合药品经营质量管理规范对药品经营各环节的要求的计算机软件药品零售企业筹建申请事项和基本情况 申请人 邮政编码拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址拟经营范围隶属单位经营方式 企业类型 拟注册资本拟法定代表人 职务 职称 学历拟企业负责人 职务 职称 学历拟质量负责人 职务 职称 学历联系人 电话 传真药学技术人员姓名 职称 专业类别 职称证号 发证日期总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积仓库面积()营业用房面积 辅助用房面 积 办公用房面 积 备注营业场所及辅助办公用房()拟法定代表或负责人签字:年 月 日被委托人签字:联系电话:年 月 日申请人或上级法人单位意见 年 月 日药监部门初审意见年 月 日
