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1、http:/ http:/ ）工程项目名称： 总包施工单位： 分 包 施 工 单 位 ： 监理单位： 建设单位（申请单位）： 申报日期： 年 月 日目 录http:/ http:/ 分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表4 分包工程开工安全生产条件审查评审表分包工程开工安全生产条件审查建设单位送审表工程项目: 分包工程: （表一） 项目地点 http:/ http:/ 组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况 设计单位对安全施工提出要求和建议的情况 委托监理合同签订及明确安全生产监理责任和监理费用情况 施工分包合同签订情况(建设单位直接发包的分包合同) 文件资料内容（按规定内容） 接收
2、单位（1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） 向分包施工单位提供的有关资料情况（8） 向分包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。分包施工单位与总包施工单位就安全生产管理的责权关系明确情况填写内容：明确形式、内容。建设单位对开工安全生产条件自评意见 评价责任人 签章 年 月 日 注：表一至表四如填写不下，可列续表或另附件说明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。分包工程开工安全生产条件审查监理单位送审表项目名称： 分包工程： （表二）http:/ http:/ 资质及证书编 号 监管状况 职务职责 姓 名 执业资格或职称及证书
3、编号 监管状况项目总监 项目监理人员配备情况审查人分包工程施工方案中安全技术措施的审查情况 编制人 审批人项目安全生产监理方案和措施的编审情况 编制人 审批人危险性较大的专项工程实施旁站监理的方案的编审情况项目监理的有关规章制度建立情况 监理单位对开工安全生产条件自评意见项目总监： 签章 年 月 日 注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表 工程项目： 分包工程： http:/ http:/ 分包施工单 位 资质及证书编号 监管状况安全生产许可证编号 企业负责人安全生产考核合格证编号监管状况职务职责 姓 名 执业资格（技术）职称及证书编号、安全生产
4、考核合格证编号监管状况项目经理项目技术负责人专职安全员分 包工 程安 全生 产管 理人 员岗位 姓 名 上岗证及证书编号 年检情况分包工程特种作业人员配备注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表 （三续)http:/ http:/ 签章年 月 日分包工程开工安全生产条件审查评审表工程项目： 分包工程： （表四）http:/ http:/ 审查结论是否按规定办理施工图设计文件审查及按规定组织图纸会审、设计交底工作是否按规定委托监理单位并明确安全生产监理责任和提供安全生产监理费用是否按规定向分包施工单位提供有关资料是否按规定向分包施工单位提供安全作业环
5、境及安全施工措施所需费用施工承包合同是否按规定明确安全生产条款设计单位是否按规定对安全施工提出要求和建议建设单位分包施工单位与总包施工单位就安全生产管理的责权关系是否明确单位及相关人员资格条件是否符合要求是否按规定编审安全生产监理方案和措施；编审人员资格条件是否符合要求项目监理的规章制度是否健全是否按规定编审对危险性较大的专项工程实施旁站监理的方案，编审人员资格条件是否符合要求监理单位对是否对分包工程施工方案中的的安全技术措施提出审查意见，审查人员资格条件是否符合要求 资质资格 企业及项目相关人员资格条件是否符合要求安全生产责任制度和安全生产保证体系是否建立安全生产专项资金使用计划、安全生产投
6、入及相关保证措施是否到位是否制定职业危害防治措施，按计划落实情况如何是否按规定配置安全防护用具、用品对施工现场的安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否建立检查、维修和保养以及相应资料归档制度，按施工进度落实情况如何是否制定消防措施，按计划落实情况如何是否制定安全教育培训计划，按计划执行情况如何制度和措施施工现场重大危险源是否得到辨识和标示施工方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求施工现场临时用电方案否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求施工现场临时设施是否按规定搭建施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求是否按规定编审分包工程安全生产事故应急救援预案，按计划落实情况如何分包工程施工方案是否组织专家对危险性较大的专项工程施工方案提出审查意见与总包施工单位就安全生产管理的责权关系是否明确分包施工单位其它 已进场的安全防护施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否按规定取得生产、检验（测）等相应证书相应建设行政主管部门或工程安全监督机构的审查意见 审查人： 签章： 年 月 日
