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1、医疗质量与安全工作目标为通过科学的质量，建立正常，严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平的不断发展，特制定医疗质量与安全管理目标。一 质控指标；原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。（一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施，计划，有活动记录。（二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评实行丙级病历一
2、票否决。（三）开展三基 三基 三严训练，每半年业务考核，要求参考率 100%，合格分85 分。（四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在 50%以内，门诊处方抗生素使用比例控制在 20%之内。（五）药剂科有严格的特殊药品，有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于 90%，开展抗生素合理使用，合理用药，合理检查，每月予以通报。（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防，处理和治疗。（七）院感组织健全，有院感控制方案，管理制度和考评办法，并定期通报。（八）为确保各项规章制度的落实，组织有
3、关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。（九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤卫生救灾，卫生下乡，扶贫，义诊等。二 环节质量管理（一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。(二）严格执行门诊首诊负责制 ，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。（三）门诊应保持就诊环境的卫生，清洁，建立严格的消毒，隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。（四）急救通道 24 小时开放，急诊
4、室人员，床位，设置，药品，器械，通讯机车辆配备等保证医疗，抢救，和转送病人的需要。（五）急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理，实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其它医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，因推诿，拒绝造成恶劣影响及后果者，应追究其责任。急诊观察必须执行病床前交接班制度，留观和输液病人有病情变化时，及时向值班医师汇报，当班医护人员应经常巡视病人，对危重或手术需住院的病人，急诊室应及时通知有关科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房。（六）新入院病人到达病房后，当班护士要及时做好接诊工作，向病人或家属介绍科室情况及有关注意事项，宣讲住院病人须知并签字，立即通知当
5、班医师接诊处置。本班医师必须亲自查看病人并认真书写病历和各种记录，要求新病人 30 分钟内得到妥善处理。（七）新入院病人入院病历 24 小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成，无证医师不得书写首程。入院病历如有本院低年资医师或进修实习医师书写，上级医师要及时修改签名，以负其责。同时在患者入院 48 小时内书写入院诊断。在诊疗过程中，所有检查，治疗和更换药物，床位医师应及时写在病历医嘱单上，并做病历记录。（八）严格执行 医嘱制度 凡住院期间进行任何检查，会诊，换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱，书写任何医嘱须注明时间至分，护士执行医嘱应记录执行时间，若遇紧急抢救病人不能及时下达书面医嘱而下口
6、头医嘱时，执行口头医嘱者应口述两遍医嘱，经医师确定无误后方可执行，事后立即补开医嘱并记入病历。（九）严格执行三级查房制度。副主任（科主任）医师每周至少查房 2 次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于 2 次，值班医师晚间应巡视病房一次，重点查危，急，重，新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。要求住院医师查房时要全面掌握所管床位病人的病情，能进行较全面的检查，提出的治疗方案科学合理，诊疗方案能及时落实。对疑难，危重病人能及时向上级医师汇报并要一周内组织讨论。病程记录及时，内容充实，能客观反映病人的病情变化及治疗情况，对实习期医师书写的各种记录能及时修改，不超过 72 小时
7、。主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情况，查房分析全面，重点突出，能及时修改下级医师诊疗方案，并提出正确的诊疗意见。每个白班工作能带领下级医师进行教学查房，能及时督查诊疗方案的落实。对下级医师书写的查房记录应进行审阅，修改并签名以示负责。科主任主要是负责全科三级查房的组织，督查工作，定期（每月）进行效果评价。实行百分制对查房质量进行考核。严格执行三级查房制度，要求每周科室总查一次，新入院病人 2 天内必须由主治医师查房，7 天内必须由副主任医师（科主任）查房。新入院危重病人 8 小时内要有主治医师或科主任查房记录。2 天内必须有副主任查房记录。（十）严格执行病历讨论制度会诊制度，新
8、入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病历讨论或者院外会诊。可是要建立疑难病历记录本，对讨论内容进行详细记录，并同时将综合意见记录到病程录一同归档，详细内容另记死亡病历讨论记录本备查，院内科室间普通会诊在接收到会诊通知单后，应尽快前去会诊，即使有特殊情况最迟不超过 48 小时。一般急诊会诊在接到会诊通知单后进行会诊，最迟不超过 10 分钟内到达现场。请院外会诊必须填写院外会诊申请单，经分管院长同意后方可执行，会诊单一式两份，病历存档一份，一份交医务科。各科会诊意见均应详细记录在记录本上并要妥善保管，将整理后的综合意见记录在病程录中存档。（十一）严格执行值班，交接班制度，值班医师应按时交接班
9、，危重病人应做到床前交接，值班期间不得擅离岗位，若遇到特殊情况，应向当班护士交代去向，认真做好交接班记录，结交内容准确，详细，重点突出，交接班本妥善保管，以备查验。（十二）严格执行技术操作规程，三查七对等规章制度，各级医师进行任何技术操作必须严格按照技术操作规程进行，严禁违章操作，未经职能部门批准，任何人不准安排院外人员来院实习，进修，严禁进修医师，护士或实习生在院内独立工作，进修医师，护士引起的医疗纠纷，差错和事故由带教者负责。（十三）加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案，措施，目标及活动记录。病区要建立严格的消毒，隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，
10、落实医院有关合理使用抗生素管理办法。（十四）病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率 100%。（十五）放射科要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。（十六）超声科室要做好资料登记，保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人，小儿检查时应有医护人员在场监护。三 终末质量管理1，入院诊断与出院诊断符合率95%2，急诊危重病人抢救成功率90%3，病房危重病人抢救成功率84%4，门诊处方合格率95%5，门诊病历书写合格率90%6，甲级病案率 90%7，医护人员三基考核合格率（合格标准为 80 分）100%8 医疗事故发生次数为
11、 09 一人一针一管一用一灭菌执行率 100%10 医院感染漏报率20%11 一次性注射器，输液器用后毁形率 100%12 医疗设备，仪器完好率 100%13 病床使用率适宜范围 85-90%14 单病种质量控制（平均住院天数，平均住院费用，治愈率）严格按照单病种临床路径规定15 护理技术操作合格率（合格率标准 85 分）100%16 基础护理合格率（合格标准 85 分）100%17 护理文书书写合格率（合格标准 80 分）90%18 急救药品完好率 100%19 年褥疮发生次数为 020 常规器械消毒灭菌合格率 100%21 法定传染病报告率 100%22 医疗安全不良事件报告率90%，23 临床主要诊断，病理诊断符合率 60%24 医院感染现患率10%25 药品收入占医疗收入的比例50%26 住院患者抗菌药物使用率60%27 门诊患者抗菌药物处方比例20%28 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下
