多发性骨髓瘤治疗前的注意事项

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1、1多发性骨髓瘤治疗前的注意事项化疗注意事项（1） 开始治疗前诊断必须明确，白血病、多发性骨髓瘤与恶性组织细胞瘤必须得到血液学和骨髓细胞学诊断。恶性淋巴瘤与其它各种实体瘤必须得到局部组织的病理诊断，化疗药物一般不用于诊断性治疗，更不能作为安慰剂使用，以免给病人造成不必要的损失。（2） 患者一般情况较好，血象及肝、肾功能正常，才能耐受化疗。凡有下列情况之一者，应慎重考虑药物的种类与剂量：1 年老体弱;2 以往经过多种化疗或与放疗同时进行;3 肝、肾功能异常;4 明显贫血;5 白细胞或血小板低于正常值;6营养不良、血浆蛋白明显减少;7 肿瘤骨髓转移;8 肾上腺皮质功能不全;9 有发热、感染或其它并发

2、症;10 心肌病变等;11 慢性肺功能不全。化疗失败的原因1.病人方面骨髓与其它重要器官（肝、肾、心、肺等）的功能不全，患者的一般情况太差，不能耐受化疗。2.肿瘤方面原发或继发性抗药;增殖比率较低处于静止期细胞多;肿瘤的2负荷过大，瘤细胞在 1011 以上。3.药物方面选择性不强，对肿瘤和正常组织细胞的损伤差别不大;对 GO期细胞无效或效力太差;不能作用于“避难所”内的瘤细胞如不能通过血脑屏障而进入颅内;最有效的使用方法尚未找到。多发性骨髓瘤中医治疗方法处方：金牛根 30g，丁葵草 30g，蛇泡筋 30g，铁包金 30g，韩信草 30g，徐长卿 30g，枝花头 30g，白茅花 15g。制法：加

3、水煎煮，制成煎剂。多发性骨髓瘤西医治疗方法（一）治疗 1.支持治疗 支持治疗在本病的治疗上占有重要地位，不容忽视。长期卧床患者容易发生骨骼脱钙、高钙血症、肾功不全，鼓励患者进行适当的经常性活动有助于改善上述状况。若骨痛限制活动时，可予止痛剂或局部放射达到止痛效果。胸肋骨或胸腰椎有病变者，应配用轻便矫正性支架加以保护。既可减轻疼痛，又可防止病理性骨折。对已有严重胸和（或）腰椎压缩性骨折并有可能损及脊髓而截瘫患者，需限制活动。胸椎、腰椎有溶骨性病变患者应睡铺有软垫的木板硬床，防止脊柱弯曲过度引起骨折而损伤脊髓。3贫血应得到改善或纠正。输红细胞使血红蛋白浓度维持在80g/L 以上，以改善患者一般情况

4、，使之能够耐受化疗。红细胞生成素（erythropoietin，EPO）皮下或静脉注射有助于改善贫血。血小板减少引起出血时，可输浓缩血小板悬液。当高黏滞综合征严重时，可采用血浆交换法，迅速去除异常大量免疫球蛋白，降低血浆黏滞度，缓解症状。高钙血症用静脉注射降钙素（calcitonin）510U/（kgd） 、静脉滴注帕米膦酸二钠（博宁、阿可达）6090mg/d，口服泼尼松（60mg/d）可有效降低血钙。高尿酸血症者口服别嘌醇（allopurinol）300600mg/d 可有效降低血尿酸水平。脱水是由尿钙增多引起多尿、肾小管功能不全引起多尿以及高钙血症引起呕吐等因素所造成，治疗上一方面给予补液

5、，使尿量达到 15002000ml/d，另一方面及时处理高钙血症。对肾功能不全患者，按肾功能不全治疗原则处理。血红蛋白低于 60g/L，输注红细胞;高钙血症：等渗盐水水化，强的松：20mg，口服，34 次/d;高尿酸血症：别嘌呤醇：0.2mg，口服，3 次/d;高粘滞血症 ：血浆交换治疗;肾功能衰竭：血液透析;感染：联合应用抗生素治疗，对反复感染的病人用青霉素、丙种球蛋白预防性注射有效。本病患者易并发感染，应注意预防感冒，保持口腔卫生。一旦发生感染，应针对病原菌选用有效抗生素，力求早期控制感染。肌内注射人血丙种球蛋白难以达到有效预防感染作用。静脉输注4大剂量人血丙种球蛋白在本病预防和治疗感染的

6、作用尚在研究之中。2.化疗 化疗是本病的主要治疗手段。新化疗药物的应用和用药方法的改进是近年来本病疗效提高的关键因素。作为单药治疗，苯丙氨酸氮芥（米尔法兰，左旋苯丙氨酸氮芥） 、环磷酰胺、 氮甲（甲酰溶肉瘤素，N-甲） 、丙卡巴肼（甲基苄肼） 、卡莫司汀（双氯乙亚硝脲、卡氮芥，BCNU） 、洛莫司汀（氯乙环己基亚硝脲、罗氮芥、CCNU） 、长春新碱、多柔比星（阿霉素） 、依托泊苷（足叶乙甙、VPl6）等均有疗效。（1）方案：应用最久、疗效较好的是应用联合化疗。MP 方案：苯丙氨酸氮芥（马尔法兰） 8mg/m2 ，口服，第l4 天（或 4mg/m2，口服，第 17 天）;泼尼松 6080mg，口

7、服，第 17 天，4 周为 1 疗程。MP 的有效率约为 50%，中数生存期 2430 个月，80%患者在 5 年内死亡。M2 方案：卡莫司汀（卡氮芥）00.5mg/kg，静注，第 1 天;环磷酰胺 10mg/kg，静注，第 1 天;苯丙氨酸氮芥（马尔法兰）0.25mg/kg，口服，第 l4 天;泼尼松 1mg/kg，口服，第 17 天，0.5mg/kg，口服，第 814 天;长春新碱 0.03mg/kg，静注，第21 天，5 周为 1 疗程。VBMCP 方案：长春新碱 1.2mg/m2，静注，第 1 天;卡莫司汀（卡氮芥）20mg/m2，静注，第 1 天;苯丙氨酸氮芥（马尔法兰）58mg/m

8、2 ，口服，第 l4 天;环磷酰胺 400mg/m2，静注，第 1 天;泼尼松 40mg/m2，口服，第 17 天，20mg/m2，口服，第 814天，5 周为一疗程。VMCP/VBAP 方案：长春新碱 1mg/m2，静注，第 1 天，苯丙氨酸氮芥（马尔法兰）6mg/m2 ，口服，第 l4 天，环磷酰胺125mg/m2，口服，第 l4 天，泼尼松 60mg/m2 ，口服，第 l4天，3 周为一疗程;长春新碱 1mg/m2 ，静注，第 1 天;卡莫司汀（卡氮芥）30mg/m2 ，静注，第 1 天;多柔比星（阿霉素）30mg/m2，静注，第 1 天;泼尼松 60mg/m2，口服，第 l4 天，3周

9、为 1 疗程。两个方案交替使用。（2）目前对难治性病例多采用 VAD 方案或大剂量苯丙氨酸氮芥（马尔法兰） （HDM）方案治疗。VAD 方案：长春新碱 0.4mg/24h 持续静脉滴入 4 天，多柔比星（阿霉素）10mg/（m2 24h）持续静脉滴入 4 天，地塞米松40mg，口服，第 14 天、第 912 天、第 1720 天，25 天为 1疗程。此方案对难治性病例的有效率为 45%66%,中数生存期1116 个月，主要副作用是大剂量地塞米松招致的继发性感染。对证实有多药耐药基因高表达的难治性病例，可在化疗的同时加用 MDR 逆转剂，即维拉帕米（异博定）4080mg 口服，3 次/d，或环孢

10、素 4mg/kg，静注，2 次/d ，第 13 天，2.5mg/kg 静注，2 次/d，第 45 天。也可 13 服，环孢素（CsA） 5mg/（kgd） 。6大剂量苯丙氨酸氮芥（马尔法兰）方案：苯丙氨酸氮芥（马尔法兰）50100mg/m2，静注，第 1 天。此方案的有效率约40%，主要副作用是骨髓抑制，需加以注意。除上述 VAD、VAD 加 MDR 逆转剂和 HDM 方案外，对难治性病例尚可选择 CBV（环磷酰胺、卡莫司汀（卡氮芥） 、依托泊苷（足叶乙甙） ）方案或 EDAP（依托泊苷（足叶乙甙） 、地塞米松、多柔比星（阿霉素） 、顺铂）方案。两者的有效率均约 40%。有报道大环内酯类抗生素

11、克拉霉素（clarithromycin）500mg，2 次/d 对本病有效，甚至对化疗耐药的病例也可能奏效。口服沙利度胺（反应停）由 200mg/d 逐渐增至 400800mg/d，用药 6 周以上，有效率约为 30%，副作用有嗜睡、便秘、乏力、周围神经病等。关于维持治疗，在 20 世纪 70 年代末期和 80 年代曾采用 MP或联合用药方案间歇治疗作为化疗取得完全缓解后的长期维持治疗，但均未能取得明显延长缓解期的肯定效果。这是由于残留瘤细胞多系耐药细胞，故化疗难以奏效。近年来研究免疫治疗，例如将患者瘤细胞与其树突状细胞（Dendritic cell）在体外融合，制成瘤苗，接种于缓解期患者，期

12、望激活患者免疫效应细胞，杀伤残留的 MM 细胞。3.干扰素及其他生物反应调节剂 干扰素是具有抗病毒、影响（抑制或刺激）细胞生长、调节免疫等多种功能的细胞因子。7干扰素对细胞（包括肿瘤细胞）生长的影响多表现为抑制作用，同时干扰素也有激活自然杀伤细胞、激活细胞毒性 T 细胞、刺激B 细胞合成免疫球蛋白等调节免疫作用，因此被用于肿瘤包括本病的治疗。应用干扰素 （35）106U 皮下注射，1 周 3 次，至少 6 周以上，单药治疗本病初治患者的有效率为 10%20%，多为部分缓解。若与化疗合并使用，是否优于单用化疗尚有争论，虽然较多报告肯定化疗合并干扰素 可提高缓解率和延长缓解期，但部分报告认为加用干

13、扰素 对疗效并无影响。至于难治性病例，各家报告均认为干扰素 很难奏效。对于化疗取得完全缓解后患者的维持治疗，虽然部分研究报告持否定态度，但是多数研究肯定应用干扰素 （35）106U 皮下注射，1 周 3次，长期注射作为维持治疗，可以获得延长缓解期的效果。此一争论尚待进一步研究澄清。白介素 6（IL-6）是诱导 B 细胞分化和刺激 B 细胞-浆细胞生长的重要细胞因子。人骨髓瘤细胞体外培养需要 IL-6，骨髓瘤患者骨髓中及血清中 IL-6 水平也显著升高，这些都提示 IL-6 在本病的发病机制中起着重要作用，因此有研究应用抗 IL-6 单克隆抗体治疗本病，初步报告有一定疗效，但有待进一步研究证实。

14、骨痛是本病的主要症状之一，帕米膦酸二钠（博宁、阿可达）通过抑制破骨细胞活性而减轻骨痛和溶骨性病变，用法为6090mg，静脉滴注，每月 1 次，可重复使用。新近报道应用8OAF 抑制剂（SD-7784，Statins）治疗溶骨性病变，已进入临床试验。有研究报告维 A 酸通过对 IL-6 受体的负调控，抑制骨髓瘤细胞生长，而取得一定疗效。对血清 IL-6 水平升高患者口服维A 酸治疗的研究仍在进行之中。4.放射治疗 放射治疗适用于不宜手术切除的孤立性骨浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤的治疗，同时也是减轻局部剧烈骨痛的有效治疗手段。此外，对于化疗无效的复发性或耐药性患者采用半身放疗或半身放疗加联合化疗，有效率

15、约为 50%。放射剂量一般为上半身 625cGy，或下半身 850cGy。近年来由于骨髓移植的进展，周身放疗多作为移植前预处理措施之一，而不再单独使用。5.手术治疗 当胸椎或腰椎发生溶骨性病变使患者卧床不起并可能因发生压缩性骨折而导致截瘫时，可以进行病椎切除、人工椎体置换固定术。成功的手术将使患者避免发生截瘫，在一定程度上恢复活动能力，提高生命质量。6.造血干细胞移植 化疗虽在本病取得了显著疗效，但未能治愈本病，故自 20 世纪 80 年代起试用骨髓移植配合超剂量化疗和周身放射根治本病。同基因、异基因、自身骨髓（包括外周血干细胞）移植均已应用于本病的临床治疗。骨髓移植前的预处理目的在于清除患者

16、体内的瘤细胞并抑制患者的免疫能力使骨髓容易植活。对于本病，多采用大剂量苯丙9氨酸氮芥（马尔法兰）140200mg/m2（-2 天）和周身放射（TBI）850cGy（-1 天）作为预处理。也有采用卡莫司汀（卡氮芥）120mg/m2（-8 天） 、依托泊苷（足叶乙甙）250mg/m2（-8 天、-6 天） 、苯丙氨酸氮芥（马尔法兰）140mg/m2（-2 天）和 TBI 850cGy（-1 天）作为预处理。近年来的总结性研究认为，单用苯丙氨酸氮芥（马尔法兰）200mg/m2 作为预处理效果相对较好。同基因骨髓移植：美国西雅图研究中心报告 7 例本病患者接受了同卵双生兄弟的同基因骨髓移植，其中 2 例已分别无病生存 8 年和 15 年以上（1994） 。瑞典报告 6 例同基因骨髓移植，其中 3 例已存活 6 年以上。表明骨髓移植可能治愈本病。