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1、1各科室业务工作基金核定科业务工作：第一部分：医疗保险基金核定一、单位新投保政策依据：襄政发199961 号办理事项：办理单位新参保业务办理程序及要求：审核新增参保单位的相关资料（包括：单位社会保险登记证原件及复印件、组织 机构代码证原件及复印件、 参保职工花名册 、上年度劳动工资报表、 财务报表、参保职 工工资花名册、法人代表身份证复印件、签订的劳动合同书）后，将上述资料复印件留档备案，并发放基本医 疗保险职工参保申报表，参保单位填写完毕后，申 报入机。办理时限：当月申报，次月起生成月核定信息并发证发卡。注意事项：1、单位性质的划分；2、职工身份确认；3、缴费基数审核；4、特困企业认定单位异
2、动业务政策依据：襄政发199961 号办理事项：办理参保单位异动业务（包括：单位基本信息修改、单位续保、单位停保、 单位退保、单位合并、单位分体）办理程序及要求：1、参保单位持相应异动申请， 经基金核定科科长审核后， 报分管领导审批后方可办理相应单位异动业务。22、参保单位持相应异动申请需经单位法人代表签字并加盖单位公章办理时限：当月办理，次月生效注意事项：1、原单位统筹区域变化，需转出统筹外时，由该单 位提请停保报告，并经该单位上一级主管部门出具相关证明后，可 办理单位停保业务。2、办理单位续保应从停保之日起接续，且 补缴期间不能享受医疗保险待遇。3、办理单位退保业务，若该单位有欠款， 应先
3、办理欠款 补缴手续后，方可办理。三、灵活就业人员参保政策依据：襄劳社200247 号、襄医险200484 号“襄樊市城镇个体从业人员基本医疗保险试行办法的补充规定”办理事项：办理灵活就业人员新参保、接续业务办理程序及要求：1、应准备的资料包括：解除劳动合同书原件及复印件、养老保险手册或个体工商营业执照、身份证原件及复印件、近期一寸免冠彩照两 张 、退休人 员需提供退休证2、正确填写灵活就业人员参保审批表办理时限：当月办理，次月生效注意事项：1、在办理个人新投保时，应一次性告知基本医疗保险与住院保险的区别， 35 岁以上的职工应当从其 35 周岁起一次性补缴基本医疗保险费和大额医疗补助保险费，其
4、补缴年限期间所发生的医疗费用不予报销。2、灵活就业个人接续时，如果该人有欠款则在输入个人社会保障号后，系统会弹出提示信息提示该人有欠款，进 行续保前必须先补缴欠款。此时需按“ 欠款补缴”按钮弹出“欠款补缴”窗口进 行欠款补缴核定；如果该人有待配基金， 则须审核是否为不同险种续保？若续保时参保险种发生变更， 则应 先处理该人的待配基金后 办理个人接续业务。33、统筹外转入的人员在办理医疗保险接续时除准备上述资料外，还应准备下列相关资料：统筹外医疗保险经办机构出具的参保证明（注：证明内容应包括：原参保单位、参保起始时间、参保 终止时间、原统筹地区参保缴费基数）、身份证原件及复印件、近期一寸免冠彩照
5、两张、退休证或退休审批表。在办理此类人员接续时 ，应从原统筹地区医疗保险经办机构出具的证明中标出的参保终止时间起开始核定接续。四、单位职工异动业务政策依据：襄政发199961 号办理事项：办理已参保单位所属职工的增减异动业务（包括：在职转退休、人员新增、个人接续、个人停保、个人退保）办理程序及要求：1、参保单位正确填写社会保险异动增减申报表（一式四份）交基金核定窗口办理相应单位职工增减异动业务。2、增减异动相关人员增减应附相应解除劳动合同书、招工表及劳动合同书、 毕业分配报到证、 调函或死亡证明办理时限：当月办理，次月生效注意事项：1、审核单位提供的资料，防止搭车办理参保人员新增；2、在办理内
6、退预留户参保职工的“在职转退休”业务时，应随同办理相应内退人员的停保手续，并通知该单位经办 人员于次月再填写社会保险异动增减申报表（一式四份）办理内退人员续保到退休预留户业务（注：在“ 金保工程 ”软件正式启用后，该业务可一次性办理）；3、在办理个人接续业务时，若有欠款，应先办理欠款 补缴手续后，方可办理。4、在办理个人退保业务时，若有欠款，应先办理欠款 补缴手续并到帐配置上卡后，打印退保通知单，交结算环节处理。4五、破产改制医疗保险预核政策依据：襄政发200310 号办理事项：国有企业破产改制时医疗保险一次性预核定业务办理程序及要求：1、单位应持法院破产裁定文书或国企办改制批复、退休人员审核
7、资料、内退人 员审核资料，并 领取填写襄樊市改制及破产企业医疗保险费预核表、 大额医疗费用救助保险费预留审核表（注：加盖单位公章）并登记单位经办联系电话。2、内退期间医疗保险费一次性预留核定时其相应职工缴费基数需按 10%-15%的增幅进行核定。3、建立破产改制一次性预留单位台帐。办理时限：当月申报，次月生效注意事项：1、破产单位对劳动局医保科提出申请办理一次性预留的报告，并经劳动局医保科及分管局长批复。内退期间医 疗保险费一次性预留核定时缴费基数的增幅应严格控制到10%-15%，并控制月缴费基数精确到十位数。2、一次性预留人员身份的审核：身份证、 职工档案；3、新增的一次性预留单位按单位新投
8、保业务办理，需凭结算中心一次性预留费用发票复印件方可办理转库和个人新参保业务；4、次月办理个人帐户上卡业务；六、军转干部核定与征缴政策依据：2006 年 3 月 21 日“关于襄樊市企业干部医疗保险待遇落实问题的纪要”办理事项：军转干部核定与征缴业务办理程序及要求：1、审核市劳动局审批的军转干部审批表52、根据市财局拨款明细表、 市财局拨款拨款单及个人身份证、 军转证办理军转干部相关业务。办理时限：即时办理后发证，次月发卡注意事项：1、军转干部身份的界定。2、在职军转干部要核定出当年个人应缴部分的金额，并打印出军转干部医疗保险核定收缴单，交军转干部个人至地税 缴费。七、补充医疗保险业务政策依据
9、：襄劳20008 号办理事项：单位补充医疗保险业务办理程序及要求：1、单位申请办理补充医疗保险报告及补充医疗保险上帐配置明细。2、单位补充医疗保险上帐明细经单位加盖公章，法人代表签字后方可办理。上述两 项资料应存档备案。办理时限：即时办理注意事项：录入补充医疗保险明细，并严格核对缴费资料明细。第二部分：工伤、生育保险基金核定一、工伤保险核定政策依据：湖北省人民政府令第 257 号、襄政发200424 号办理事项：工伤保险核定办理程序及要求：1、审核参保单位的相关资料（包括：单位社会保险登记证原件及复印件、组织机构代码6证原件及复印件、 参保职工花名册、 上年度劳动工资报表、 财务报表、 参保职
10、工工资花名册、法人代表身份证复印件、签订的劳动合同书）；2、办理单位新投保和个人新投保业务；办理时限：当月办理，次月生成正常月核定注意事项：1、缴费人数的核定：本单位职工（不包括退休人员）2、缴费基数的核定：用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。3、缴费费率的核定：根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次（分为三档：0.8%、1.5%、2%）。4、统筹地区经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率等情况，适用所属行业内相应的费率档次确定单位缴费浮动费率。二、生育保险核定政策依据：襄政发1
11、99838 号办理事项：生育保险核定办理程序及要求：1、审核参保单位的相关资料（包括：单位社会保险登记证原件及复印件、组织机构代码证原件及复印件、 参保职工花名册、 上年度劳动工资报表、 财务报表、 参保职工工资花名册、法人代表身份证复印件、签订的劳动合同书）；2、办理单位新投保和个人新投保业务；办理时限：当月办理，次月生成正常月核定注意事项：71、缴费人数的核定：按照工伤保险缴费人数核定。2、缴费基数的核定：用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。3、缴费费率的核定：1%医疗管理科业务工作：规定病种申报及审批一、政策依据1.襄劳社险20037 号关于印发襄樊市城
12、区城镇职工基本医疗保险规定病种申报及管理办法的通知2.襄劳社险20067 号关于印发社保办事处受理规定病种异地居住就医审批程序和办法的通知3.襄劳社险20066 号关于缴纳住院医疗保险费的参保人员享受“规定病种” 有关问题的通知二、申报条件凡参加基本医疗或住院医疗保险，确诊患有襄社险20037 号文件所列病种的人员均可办理规定病种门诊治疗。三、办理程序及要求（一）申报 参保人员按医保证病情资料向医保中心申报办理，并填写申请表。病情资料要求为进两年连续多次就诊病历或出院小结，以及主要诊断依据资料，如 CT 报告.B超报告.化验单等。申请表要填写完整，办理人员对诊 断明确.资料齐全的，予以受理，否
13、 则8不予办理。（二）初审 医保中心定期 对申报规定病种资料 进行初步审核，结合医生诊断和相关检查报告结果 ，对病情符合规定程度和标准的，填写规定病种申请表提交指定专家进一步鉴定，病情达不到规定程度的，退还申报资料。（三）鉴定 初审符合要求的参保人 员到医保中心指定的医院和 专家进行病种鉴定。鉴定时持医保中心发放的审批表和相关病历资料找指定专家鉴定。鉴定专家要严格按照临床诊断结论和治疗用药指导意见。依据不足的要完善相关检查后再填写鉴定意见。医院医保办对本院专家鉴定意见盖章认可。（四）审批 医保中心办 事人员根据病情资料核 专家鉴定意见，提出规定病种审批意见，并报 分管领导和中心主要领导签字同意
14、后， 办理 规定病种门诊治疗卡，并将相关 资料录入微机。审批时，专家意见与病情不符的报领导审 定；门诊治卡要填写完整，病情名称与鉴定病种一致；定额标准要严格按相关文件确定，录入信息准确。四、申报病种条件及资料明细表现 金 报 销 申 报 及 审 批 程 序一、政策依据：（一）襄樊市人民政府文件，襄政发199961 号;（二）襄樊市劳动局文件，襄劳200013 号；（三）襄樊市人民政府文件，襄政发200434 号。（四）执行“三大目 录” （药品目 录、 诊疗项目目录、服务设施目录）二、办理事项：（一）市外转诊发生的住院医疗费用；（二）异地居住人员因病住院发生的医疗费用；（三）临时外出急诊抢救就
15、地住院治疗发生的医疗费用；9（三）市内急、危重症抢救后住院治疗或死亡，在 门诊所发生的医疗费用。三、办理程序：程序：（一）收单后登记备案：包括姓名，单位，所住医院， 发票张数及金额以及联系方式等，对于不符合收单条件的，不予受理但要解释原因。（二）费用审核及分类：1、根据三大目录， 对费用清单进行审核、分 类，对通用名称不明的药品借助其它工具查找，避免差错；2、 对于大型材料费严格按照限额标准执行， 对于文件没有详细说明的，请示分管领导后办理；3、 对于特殊治疗使用血制品、白蛋白等，仔 细查阅病情资料，根据相关指标确定是否为报销范围；4、 对于临时外出急诊抢救入院治疗的，要 查清所住医院级别，避
16、免起付标准错误。 5、对于情况不明的收 费项目，以电话的形式与所住医院联系，了解情况。（三）资料录入并打印结算单：根据分类情况进行单据打印，对于肿瘤患者再次入院行放化疗治疗的，要认真审阅，情况属实的，应减免起付线 ；（四）分管领导审批签字：对于打印出来的结算单，认真检查，确认无误后送分管领导审批签字；（五）传递登记后送结算科：审批通过后盖章，在传递本登记后送结算科并由专人签字接收。四、办理前提及要求：前提：(一) 参保 单位或个人按时足月缴费；(二) 无其他原因造成不能即时结算(月核定、财务扎帐、系统出错等) ； 要求：（一）相关证明材料必须详细：1、市外转诊患者必须提供医保中心审批通过的转诊单；2、异地就医患者必须提供异地就医登记表的复印件；3、临时外出急诊抢救就地治疗的， 须三日内以电话或其他方式告知医保
