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1、示范文本一济 南 市 药 品 零 售 企 业筹 建 申 请 材 料济 南 甲 乙 大 药 房 有 限 公 司2008 年 4 月济 南 甲 乙 大 药 房 有 限 公 司筹建申请材料目录序号 材料名称 页码1 授权委托书（附件 1） 12 筹建书面申请 23 济南市药品零售企业筹建申请表 （附件 6） 3-44 工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件 55 药品零售企业相关人员情况表 （附件 7） 6-86 拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人及药学技术人员的身 份证、学历、执业资格或职称证明 9-117 拟设营业场所、仓库的地理位置图、周边有无污染源的情况说明 128 申请材料真实
2、性保证声明（附件 8） 13910注：企业申办需提供材料二份授 权 委 托 书委托人： 张三 工作单位：公司 职 务：负责人联系电话： 13000000000被委托人： 李四 工作单位：公司 职 务：职员联系电话： 83123456 手 机：13000000001兹委托李四到济南市食品药品监督管理局 市中分局办理 事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代 为提交申请材料、更正、 补正、补充材料的 权利。3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收 申办许可证 批件证书的权利。5、其他 权利 。委托期限自 2008 年 4 月 1 日至 2008 年 12 月 31 日
3、。(委托人单位公章) 或签字 被委托人：年 月 日 年 月 日注：已授权的请在中打“” ，未授权的请在中打“” 。关于筹建济南甲乙大药房有限公司的申请济南市食品药品监督管理局：根据济南市药品零售企业药品经营许可证申办办理程序，本人拟在济南市市中区建设路18号拟租90平方米门面房，拟聘 1名主管药师、1名药师，并制定药品质量管理制度，拟申请二级零售药店，现提出筹建济南甲乙大药房有限公司筹建申请。请予审查。申请人：张三签字（或印章）2008年 4月 2日附件 6济南市药品零售企业筹建申请表申请人（单位） 张三 提 交 人 李四 联系电话 13000000000 提 交 日 期 2008 年 4 月
4、 2 日 辖区： 县以上；县 以下 申请级别：一级；二级 ；三级材料接受日期 2008 年 4 月 2 日接 收 单位 市中分局 济南市食品药品监督管理局制 申请人 张三 （盖章） 邮政编码 250001拟办企业名称 济南甲乙大药房有限公司 隶属单位 无拟办企业注册地 址济南市市中区建设路 18 号 经济性质 有限公司拟办企业仓库 无 经营方式 零售拟经营范围（对拟经营范围在 内打）1.处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药 品、诊断药品、生物制品（预防性除外）、限制类药品2.甲、乙类非处方药：中成 药、化学 药制剂、抗生素制剂、生化 药品、生物制品 （预防性除外）
5、法定代表人 负责人 质量负责人 审方药师姓 名 张三 张三 王甲 刘一职 称/资格 无 无 主管药师 药师学 历 （专 业 ） 大专（会计） 大专（会计） 大专（药学） 大学（医学）从 事 药 品 经 营 工作 年 限2 2 5 3身份证号 370100000000000 370100000000000 370100000000001 370100000000002营业面积（平方米）空 调 冰 箱 温湿度计 中药斗橱 计算机营业场所90 有无 有 无 有无 有无有 无常温库（平方米）阴凉库 冷 库 设施设备仓 库无 无 无 无济南市工商行政管理局企业名称预先核准通知书申请开办的药品零售网点经营
6、主体必须是企业（包括法人企业、法人企业分支机构、合伙企业或者个人独资企业，在乡镇村设置的农村药店除外） 。企业法定代表人的身份证（复印件）药品零售企业相关人员情况表企业负责人的身份证、毕业证书（复印件）药品零售企业相关人员情况表企业质量负责人的身份证、执业资格或职称证明（复印件）附件 7药品零售企业相关人员情况表注：1、拟办企业质量负责人填“从事药品经营工作年限的证明” ；2、拟办企业质量负责人、药学技术人员填“上岗承诺证明” 。拟任职务 法定代表人 企业负责人 质量负责人 审方药师姓 名 王甲 性别 男 出生年月 1970 年 1 月 1 日身份证号码 370100000000001 联系电
7、话 13000000001学 历 （专 业 ） 大专（药学） 执业资格 无 职称 主管药师有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形。 有 无 主要工作简历起止日期 工作单位及具体岗位1993 年 8 月1996 年 12 月 公司从事药品销售工作1996 年 12 月1999 年 5 月 药店担任负责人 1999 年 6 月现在 公司担任业务员 从事药品经营工作年限的证明济南市食品药品监督管理局：王甲 在我单位从事药品经营质量管理工作 伍 年，特此证明。如有不实，愿承担法律责任。（单位盖章）法定代表人或企业负责人签字： 2008 年 3 月 27 日上岗承诺证明本人郑重承诺：每周星期一
8、至星期日上午 8 时至下午 6 时保证在岗，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。本人签名： 王甲 2008 年 4 月 1 日审方药师的身份证、执业资格或职称证明（复印件）附件 7药品零售企业相关人员情况表拟设营业场所、仓库的地理位置图及周边有无污染源的情况说明地理位置图应准确表明地址周边主要街道、主要建筑及间距。地址与房屋产权证明文件、使用权证明文件一致。行 政 许 可 申 请 材 料 真 实 性 保 证 声 明申请事项 药品经营许可证开办、变更 、换证、补证、注销申请人（签字、盖章）法定代表人或负责人签字： 张三身份证号码：37010000000
9、0000联系电话：13000000000 2008 年 4 月 2 日承诺事项我（们）郑重承诺：1、对申报资料的实质内容真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。2、积极配合药监部门核实有关情况。对申报材料真实性的法律规定1、行政许可法规定（第三十一条）： 申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。 2、如违反上述规定提供虚假材料，将依据许可法和药品管理法的相关规定进行处理。友情提示：1请在与申请事项相关栏目 打。 2法人企业（含分支机构）应由法人企 业提请，其他企 业或个体工商 户应由负责人或实际出资人提请。3本声明是企业或个人诚信记录 的主要依据， 请认真负责 填写。4本表由济南市食品药品监督管理局制定。
