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1、0运行控制部安全整顿监察总结报告报告单位 运控部安全质量管理室日期 2016 年 5 月 26 日目 录第一部分 运行控制部安全整顿监察目标 .1一、安全整顿目标 .1二、安全监察目标 .1第二部分 安全整顿要点完成情况 .2一、安全提示 .2二、管理干部下一线 .2三、隐患排查 .3四、SOP 管理 .4第三部分 安全监察 .5一、日常监察 .5二、专项监察 .5三、安全监察总结 .8第四部分 问题与规划 .10一、问题分析 .10二、后续工作规划 .101第一部分 运行控制部安全整顿监察目标一、安全整顿目标4 月 27 日部门为响应局方、集团安全指令的要求第一时间召开了安全会议（已形成会议
2、纪要，在运行网上下发,见附件一），会议确定了 5 月为部门安全整顿月，由安全质量管理室牵头开展安全整顿工作。安全整顿从安全敏感岗位的机组协同、交接班管理、值班纪律、岗位操作流程、管理机制等方面为着手，利用管理干部下一线，各二级单位隐患分析报告，交接班记录等方式推进。运控部安全整顿以“自上而下宣贯、自下而上反馈”完成了公司及部门领导对于安全整顿有重点的针对核心风险、关键环节查找缺陷与偏差并从系统安全角度解决的目标。二、安全监察目标安全整顿期间部门秉承对于隐患及风险“发现一起、处理一起”的原则，安全质量管理室安排专人每日轮流进行日常监察，每周进行专项监察。对于监察中发现的问题立即下发整改通知书，安
3、全质量室已经完成全部安全整顿监察计划中的所有监察任务及目标。附件一：运 行 控 制 部 紧 急 安全 会 议 纪 要 .docx2第二部分 安全整顿要点完成情况一、安全提示安全质量管理室在 4 月 27 日响应局方、集团应对严峻安全形式的要求，第一时间下发安全提示（见附件二）。要求运控部全员“务必树立合规运行、安全运行理念，严把红线意识，严格遵守规章条款，一切要给安全运行让路。”要求各运行敏感岗位牢把运行底线、严格遵守 SOP 运行。附件二：二、管理干部下一线安全整顿期间根据部门领导要求，运控部加大管理干部下一线检查频次，由以往每月反馈一次改成每周反馈一次。要求部门各级管理干部参与到部门值班中
4、去，在值班中发现问题并提出具体解决措施。截止 5 月 18 日，各级管理干部共开展下一线 42 次，涉及安全红线检查、计划控制工作质量、备降场放行选择、新机长放行、ETOPS 记录填写、787 机场分析软件数据、运行系统网络故障、国际航线风速测算等各类涉及签派放行、国际运行、运行系统等核心风险。（具体信息见附件三）具体数据统计分析见下表：关 于 运 控 部 20160427号 安 全 提 示 .eml0 2 4 6 8 10 12 14 16人 为 因素环 境 因素机 器 因素管 理 因素海 口AOC 广 州SOC 太 原SOC 北 京SOC 乌 鲁 木 齐SOC FOS FOMSTQ运 行
5、控 制 部 管 理 干 部 下 一 线 统 计3附件三：1.1 分析管理干部下一线体现了部门领导对于各级管理干部要时刻关注自己分管业务，分管业务范围内发生的问题要学会报告、解决。下一线反馈质量比以往有所提高，充分说明各级管理干部对于本次安全整顿在思想上已有高度重视，但是部分反馈内容在解决措施上还未达到部门领导对于工作均要落实到责任人的要求，部分提出的解决措施可行性不高。三、隐患排查运控部安全整顿隐患排查分为两个阶段，第一阶段时间为 5 月 3 日-5 月11 日，要求部内各二级单位进行隐患排查，向安全质量管理室提交隐患分析报告，要求各单位识别出工作中的危险源并制定缓解措施。第二阶段时间为 5
6、月12 日-5 月 18 日，安全质量管理室将收集到的各中心隐患分析报告制作成台账（见附件四），并对制定缓解措施中未包含责任人及时限的退回要求重新反馈。具体数据梳理如下：管 理 干 部 下 一 线 .xlsx人 为 因 素 机 器 因 素 环 境 因 素 组 织 因 素024681012太 原SOC 深 圳SOC 广 州SOC 大 连SOC 北 京SOC 新 疆SOC西 安SOC FOM FOS FOC运控部各中心隐患数据统计41.1 分析通过统计发现各航站控制中心识别出隐患多为硬件、系统原因，例如北京、太原、深圳、广州均识别出打印机故障率高、硒鼓存量不足，在此情况下有可能引起公司航班延误，还
7、有就是 EFB 配备数量不足及 EFB 电池电量不足等导致的潜在隐患。其他各项因素中的共性隐患，人为因素隐患主要为值班员未按要求执行 SOP 而导致的各种潜在不安全因素；环境因素主要是危险天气导致的公司航班大面积延误和延误后的处置不力；组织因素各中心反馈主要是公司机组排班不合理而导致可能的航班被动甚至延误。1.2 解决措施此次安全整顿安全质量室根据部门领导要求对各中心反馈隐患分析报告进行梳理，对不符合部门要求的反馈内容让责任人进行二次反馈。经过两阶段隐患分析各中心隐患及危险源均制定责任人及完成时限并制定解决措施，在后续安全质量管理室对于各中心审核中将重点关注此次安全整顿期间各中心梳理出隐患的改
8、进情况，形成长效机制。四、SOP 管理此次安全整顿要求各中心将现有所有 SOP 进行梳理并附在隐患分析报告后5向安全质量管理室备案。为方便值班员遵照 SOP 运行，安全质量管理室要求各中心为值班员提供纸质版及电子版的 SOP 资源保证。SOP 是部门合规运行的重要保障，但是以往部门对 SOP 管理不规范，手册中也并未说明应制定 SOP 的业务范围、SOP 的执行标准、在业务发生变更时 SOP 的作废标准。此次安全整顿，安全质量管理室要求各中心制定本中心SOP 管理程序，在程序中应说明纳入 SOP 的业务范围、SOP 的标准格式、SOP 的编写要求、SOP 的审批发布流程、SOP 的使用标准以妥
9、善管理各中心SOP，防止过期 SOP 的误使用。最大程序上保证 SOP 服务于值班员，值班员在值班过程中遵守 SOP，保证部门安全运行。6第三部分 安全监察一、日常监察安全整顿期间由部门所有运行监察员组织日常监察小组，每天填写日常监察单共形成 19 份日常监察单。1、问题分析通过日常监察发现：部门值班员对于部门红线内容掌握存在不全面未能充分理解安全红线的意义以及日常工作中应怎样避免出现触碰红线行为。部门值班员对于酒精测试重视程度低，安全整顿期间多次出现值班员未参加酒精测试现象（补测后均合格）抽查放行资料回收，发现放行资料回收存在不完整情况。发现 AOC 放行席位对于 90 分钟以内航班监控不力
10、，90 分钟以内航班备降率高。2、后续解决措施安全质量管理室后续将开展安全宣讲，在部内各二级单位巡回做安全宣贯，重点解读安全红线、各岗位红线及红线对于日常工作的指导。后续安全质量管理室将视情况加密酒精测试频次，在非常时期和安全整顿时期做到每周进行两次一次白班、一次夜班，对于逾期测试的将在部内通报。放行资料回收安全质量管理室将在 6 月开展一次专项监察，以规范启用 EFB 后公司资料回收满足局方规章。90 分钟以内备降航班，安全质量管理室在 5 月 16 日进行了专项监察，对不符合项已下发整改通知单。二、专项监察安全整顿期间安全质量管理室根据部门以往运行中的风险点及整顿期间发现的问题共进行三次专
11、项监察：颠簸处置、计划控制席位、90 分钟内备降。71、颠簸处置2015 年 8 月 11 日我司 HU7148 航班在飞行过程中发生重度颠簸，事后公司专门召开了会议安排各部门制定措施以避免类似事件再次发生。此次专项监察主要从运行控制手册与局方咨询通告的符合性，公司对于颠簸处置要求的完成情况，值班员在航班放行时对部门要求的完成情况三个方面进行监察。具体如下：8监察项目 发现问题 解决措施 是否关闭与局方咨询通告符合性FOC业务邮件要求签派员对 CFP预报颠簸指数大于 8 的尽量通过找寻合理的高度层进行放行，但未加入 SOP。要求 FOC 将前期邮件中对于放行时颠簸处置的要求加入 SOP，且向运
12、控部全体签派员（尤其是北京、西安 SOC签派员）下发业务通告告知。是，5 月17 日FOC 反馈，已将颠簸处置 SOP加入工作手册。公司要求完成情况FOC 在 HU7148 事件发生后根据公司会议布置的工作第一项完成情况不理想，且未制定工作计划及该项工作目前的完成情况。其他工作已按照公司要求完成。航班运行颠簸放行要求随机抽取 6 个航班颠簸指数大于 9 的航班，放行均不符合要求。要求 FOC 采取有效措施落实颠簸处置的放行要求，建议将颠簸讲解纳入校核席讲解抽查中，每日至少抽查一个需要讲解的航班。是，5 月17 日FOC 反馈已将颠簸处置加入机组讲解单，长期讲解，校核每日席抽查。颠簸专项监察规范
13、了签派员在放行航班时的处置 SOP，加强了部门对于颠簸处置的管理力度在很大程度上保证了部门此项业务的合规性。同时也体现了运控部对于以往风险点的持续闭环管理，体现了部门领导在安全整顿工作中将政策落实的安全目标。2、计划控制专项监察安全整顿开展以来通过日常监察、SMS 报告处理以及服务投诉反馈等多个安全信息渠道发现，计划控制席位工作偏差频发，工作质量下降。基于此安全质量管理室对 AOC 计划控制席进行了专项监察。具体如下：910监察项目 发现问题 具体事件后续措施整改反馈漏发延误调整单 4 月 7 日 HU7152、HU7151联程航班不是同一架飞机，前段延误后段未发布航班调整通知单。空耗运力不调整，直接延误航班4 月 14 日，在交班控制员明确 NOTE有剩余运力可调整的情况下， 值班员未使用该运力对 HU7733/4进行 调整，而直接发布延误，造成 HU7733/4 延误。运行限制维护/解除不及时，造成航班保障被动4 月 12 日，因值班员疏忽未进 行系统维护导致 HU7784 航班出现硬警告。4 小时以上延误发布过于草率，无方案无请示4 月 11 日 HU7695 控制员在未考虑延误分摊等调整方案及请示控制带班的情况下，直接发布近 6 小时的延误，导致后续航班被动。飞机故障不明朗，违反 SOP 及时发布航班延误5 月 4 日 HU7258 在重庆过站时
