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1、各科病例书写要点 niadg 1 楼专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。 呼吸内科病历 - 1现病史 (1)起病的时间及缓急。 (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。 (3)咳痰:性质、24 小时数量、粘稠度、颜色及气味。 (4)咯血:量和颜色,持续时间。 (5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。 (6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。 (7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。 2过去史、个人史 有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结
2、核病接触史和有害粉尘吸入史。 3体格检查 (1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。 (2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。 (3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。 (4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。 (5)有无肝脾肿大。 - 消化内科病历 1现病史 (1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间 ,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。 (2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体
3、位、黄疸及情绪的关系。 (3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质 、数量、颜色,和气味。 (4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。 (5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。 (6)大便 :次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。 (7)有无发热、体重减轻等。 2过去史、个人史、家庭史 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 3体格检查
4、 (1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。 (2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 (3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。 (4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚 ,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系 。 (5)肛门指检。 - 心血管内科病历 1现病史 (1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。 (2)心悸:诱因及时间。 (3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。 (4)水肿:开
5、始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。 (5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 (6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 2过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。 3家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 4.体格检查 (1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。 2008-6-18 00:05 回复2 楼(2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音 niadg 、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回
6、流征等 。 (3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。 (4)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 (5)有无肝、脾肿大,腹部血管杂音。 (6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等 。 - 泌尿内科病历 1现病史 (1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序 。 (2)腰痛或膀胱区疼痛:程度 、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 (3)血尿:同泌尿外科病历。 (4)有无尿量、尿色异常 ,有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。 (5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 (6)以往用药情况 :激素(种类、剂型 、剂量、疗程 、疗
7、效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。 2过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 3家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 4体格检查 (1)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。 (2)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。 (3)头颈部:有无头皮水肿、眼睑水肿,角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛和龋齿,口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小,颈静脉 有无怒张。 (4)心、肺:心尖搏动位置 ,心界大小,心率、心
8、律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。 (5)腹部:肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛,脾脏大小,有无移动性浊音,血管性杂音的部位、性质和传导性。 (6)其他:有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形、肿胀、压痛、积液,有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形 、骨骼压痛等。 - 血液内科病历 1现病史 (1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 (2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄,有无酱油色或葡萄色尿。 (
9、3)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 (4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物,有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物,有无输血史,过去化疗情况。 2过去史、个人史 患者的营养状况、饮食习惯,有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史,有无放射性物质及苯、农药等物质接触史,有无病毒性肝炎史,有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史,有无诱发 DIC 疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况,儿童应注意生长发育情况。 3家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 4体格检查 (1)皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸
10、,毛发色泽,舌与指甲的改变。 (2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜 、关节、眼底等有无出血。 (3)口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。 (4)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大,有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。 (5)有无特殊面容及血栓性静脉炎。 - 2008-6-18 00:05 回复 niadg 3 楼代谢与内分泌科病历 1.现病史 (1)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛。 (2)有无头痛、视力障碍和偏盲。 (3)有无震颤、痉挛,有无性格、智力改变,有无性器
11、官发育、第二性征和性功能改变 。 (4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。 2过去史、个人史 月经情况,有无产后大出血、手术史,有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。 3家族史 有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。 4体格检查 (1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。 (2)淋巴结有无肿大。 (3)皮肤有无黄色瘤 、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡,皮肤粘膜有无色素沉着。 (4)甲状腺:是否肿大(甲状腺肿大分三度。度:不能看出肿大,但能触及;度:看出肿大、又能触及,但在胸锁乳突肌以内;度:超过胸锁乳突肌),质地,有无结节、震颤、压痛和
12、血管杂音。 (5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。 (6)胸部:乳房情况和心脏的听诊检查。 (7)腹部外观和有无肿块。 (8)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。 (9)脊柱及四肢:肢体骨骼及关节有无畸形。 (10)神经系统:生理反射、肌张力和感觉有无异常等。 - 传染病科病历 1现病史 (1)发病日期、诱因及可疑感染史(如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等 )。 (2)有无前驱症状:不适、倦怠、食欲减退。 (3)发热及热型的变化,发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。 (4)有无皮疹,出疹时间、顺序、形态、部位。 (5)有无恶心、呕吐、厌
13、食、腹泻、腹痛,大便性质。 (6)有无抽搐、惊厥、意识改变。 (7)征状出现的顺序。 (8)家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒(HBV)标记物阳性者。 2过去史 有关的传染病史和预防接种史。 3体格检查 体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统,慢性腹泻的肛门指检。 - 急性中毒病历 1现病史 (1)毒物的种类,侵入途径和时间 ,吞服剂量,是否经过相应处理。 (2)发病时间和经过,有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛 、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状,有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。 (3)非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染,是否集体发病;有无使用某种药物,药物的剂量和用法;中毒前后心理状况和精神状态;中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等。 (4)生产性中毒应重点了解毒物接触史,包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。 2体格检查 (1)神志及精神状况,有无特殊表情及表现。 (2)皮肤及口唇的颜色,有无药渍及药味,有无注射痕迹;有无肌肉抽搐或痉挛;体表温度,有无皮肤出汗或脱水。 (3)血压,瞳孔大小及反应。 (4)呼吸频率、节律、气味,肺部有无湿啰音、哮鸣音;心律和心率。 -