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3、市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编：工作单位： 联系电话： 对方姓名： 以 下 由 医 生 填 写对方编号： 编 号： 检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患 手术史：无 有 其他： 现病史：无 有 月经史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量： 多 中 少痛经： 无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日既往婚育史： 无 有（丧偶，离异）足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史： 无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿病 其他 患
4、者与本人关系 家族近亲婚配： 无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名 医师签名 体 格 检 查血压： / mmHg 特殊体态： 无 有 精神状态： 正常 异常 特殊面容： 无 有 智力： 正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤发毛： 正常 异常 五官： 正常 异常 甲 状 腺： 正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音： 无 有 肺： 正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱： 正常 异常 其他 ： 检查医师签名： 第二性征： 阴毛： 正常 稀少 无乳房： 正常 异常 生殖器：肛查（常规）外阴： 分泌物： 子宫： 附 件： 阴道检查（必要时）：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫： 附件： 其它
5、 同意阴道检查，本人签字： 检查医师签字： 实 验 室 及 特 殊 检 查胸部透视、血常规、尿常规、梅毒筛查、血转氨酶和乙肝表面抗原检测、女性阴道分泌物滴虫、霉菌检查及其他特殊检查报告粘贴处。检查结果： 未见异常：异常情况： 疾病诊断： 医学意见：未发现医学上不宜结婚的情形 建议暂缓结婚建议不宜生育 建议不宜结婚建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： 婚前卫生咨询： 咨询指导结果：接受指导意见不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： 转诊医院： 转诊日期： 年 月 日预约复诊日期： 年 月 日出具婚前医学检查证明日期： 年 月 日主检医师签名： 男性婚前医学检查表填写
6、日期： 年 月 日近期一寸免冠正面照片加盖婚检专用章姓 名： 出生日期： 年 月 日身份证号：职 业： 文化程度： 民族： 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编：工作单位： 联系电话： 对方姓名： 以 下 由 医 生 填 写对方编号： 编 号： 检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患 手术史：无 有 其他： 现病史：无 有 既往婚育史： 无 有（丧偶，离异） 子、女 人与遗传有关的家族史： 无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿
7、病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配： 无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名 医师签名 体 格 检 查血压： / mmHg 特殊体态： 无 有 精神状态： 正常 异常 特殊面容： 无 有 智力： 正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤发毛： 正常 异常 五官： 正常 异常 甲 状 腺： 正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音： 无 有 肺： 正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱： 正常 异常 其他 ： 检查医师签名： 第二性征： 喉结： 有 无 阴毛： 正常 稀少 无生殖器：阴茎：正常 异常 包皮： 正常 过长 包茎睾丸：双侧扪及 体积（ml）左 右 未扪及： 左 右附睾：双侧正常 结节：左 右
