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1、手功能康复治疗分期手外伤后功能康复一般按下列阶段进行：(1)术前期择期手术前的康复治疗，为手术及术后康复创造较好条件。术前康复主要目的是进行关节活动范围练习及肌力练习，疤痕及粘连组织的部分松解，尽可能纠正已存在的关节挛缩及肌肉萎缩，以免术后功能康复更加困难。此外，术前的功能锻炼也为术后早期康复提供方便。(2)术后早期相当于术后至肌肉、肌腱、神经、骨骼等重要组织愈合的一段时间。此期常进行必要的外固定。于术后第 2、3 天尽早开始康复治疗，能预防因手术与术后固定引起的关节肌肉功能障碍。此期康复治疗目的：1) 消除水肿：手外伤后局部常持续水肿，如不及时消除，将引起纤维沉积，导致组织粘连以及关节囊与韧
2、带挛缩，加重关节功能障碍。常用的消肿疗法有抬高患肢。肿胀区及其近端肌肉进行节律性的动力性或静力性收缩及放松，对周围的静脉及淋巴管进行交替的挤压与放松，利用“肌肉泵” 的作用，促进静脉、淋巴回流。新近缝合的肌肉肌腱保持静止。理疗：用红外线、微波、超短波、音频等疗法加强局部血液循环，增强血管壁通透性，加速渗液吸收。其他疗法：如情况允许，可作按摩，手套状气囊交替加压与减压，用弹性橡皮带反复进行自远端至近端的依次缠绕加压等治疗。2) 防止邻近关节的活动度障碍：患肢未被制动的所有关节应一日数次以主动、助力或被动的方式作大幅度的关节运动。3) 防止肌肉萎缩：除新缝合的肌肉、肌腱必须保持静止外，患肢其余所有
3、肌肉应尽早开始作等长或等张肌肉练习，可能时进行适当的抗阻练习。存在周围神经损伤时早期开始瘫痪肌肉的电刺激。4) 尽早起床活动，必须卧床时作床上保健操。(3)术后中期从术后组织愈合、外固定去除开始，至手功能基本恢复或不能进一步恢复时为止为术后中期。此时期内应进行系统的关节活动度练习、肌力练习、作业疗法和理疗，并使用必要的支具，使手功能获得最大的恢复。这一时期可能持续几个月。(4)术后后期术后后期相当康复治疗的巩固期。此时手功能已获较好恢复，但需继续进行必要的功能锻炼，以防止功能再次减退，并作适当的健身运动。如需要再次手术，则术后各期康复重复依次进行。手功能康复疗法手外伤时常用的功能康复疗法很多，
4、现将较主要疗法分述如下：1、运动疗法运动疗法是利用功能锻炼，通过促进功能恢复或功能代偿途径来促进机体康复的方法。对手外伤而言，基本康复内容包括关节活动度练习、肌肉功能练习、感觉训练等。(1) 关节活动度练习关节活动度受限是需要解决的首要问题。除了少数因关节端变形或骨融合引起的骨性关节强直需行关节假体置换、关节成形等手术矫治外，大多数关节活动度障碍是由于关节囊、关节韧带挛缩，或关节内、外瘢痕粘连引起，称为纤维性关节挛缩或强直。其处理方法通常是：关节活动度练习，即用主动或被动运动，或两者结合的助力运动，逐步牵伸挛缩粘连的纤维组织，逐步地恢复关节活动范围。麻醉后施行手法，即一次撕断挛缩或粘连的纤维组
5、织，以期迅速恢复关节活动度。此法容易损伤已因废用而削弱的骨骼及韧带组织，引起骨折、韧带撕裂、关节软骨损伤或骨化性肌炎等并发症，宜避免使用。因牢固的关节挛缩及粘连，关节活动练习不能收效时，行关节松解手术，术后早期开始关节活动度练习。关节囊、关节韧带及瘢痕组织主要由胶原纤维构成。胶原纤维如处在松弛情况下长期缺乏外力牵伸，则纤维之间互相粘连，使其组织致密化并固定于缩短的长度，限制关节活动，即发生废用性关节挛缩。在关节内外瘢痕粘连形成过程中，如经常有外力牵伸则可形成较长但较疏松的粘连组织，对关节活动影响较小，也易于进一步牵伸。如在制动下缺乏外力牵伸，则可形成较短较致密的粘连组织，对关节活动范围造成较严
6、重影响。故防止纤维性关节挛缩，应尽早进行关节活动，以防止废用性挛缩及形成短而致密的瘢痕粘连。例如关节内骨折内固定后，或闭合复位 23 周后，作缓慢、温和的助力或被动运动，可与必要的外固定交替进行。1.连续被动运动(CPM)主要用于防治制动引起的关节挛缩以及用于关节内损伤或炎症引起的关节粘连， 促进关节软骨、韧带和肌腱的修复，并可促进消肿。常用于关节内或干骺端骨折复位稳定时或切开复位内固定术、关节成形术、关节松解术、关节假体置换术、关节韧带重建及滑膜切除等术后，也可用于创伤性、退行性及类风湿性关节炎以及化脓性关节炎引流术后等。关节活动幅度、运动速度和持续时间可酌情设定。一般活动幅度从无痛的活动范
7、围开始，酌情逐步扩大；运动速度一般选择每分钟 1 个周期，早期可更慢；运动连续时间每日 1 次 28h，或每日次 12 h。2关节功能牵引 关节挛缩或粘连已经形成者需通过关节活动度练习，逐步牵伸挛缩及粘连的纤维组织来恢复关节活动范围。纤维组织是一种粘弹性材料，在适度的外力牵伸下发生延长。其中大部分为一时性的弹性延长，在外力去除后将回缩；一小部分为持久性的塑性延长，是关节活动度改善的基础。纤维组织在牵伸力量较大、持续时间较长以及组织温度较高时作牵伸可获得较大的塑性延长。故无论用主动、被动运动或助力运动进行关节活动度练习，均需要用一定的力量，持续较长时间，或多次反复进行，可获较好效果，在热疗后或温
8、水浴中进行也可获较好效果。但是用力过大，引起明显疼痛提示有组织损伤，可能引起修复反应，增加瘢痕形成。同时疼痛引起保护性肌痉挛，保护纤维组织免受牵伸，治疗反而不能起效。故操作时用力程度应考虑患者局部感觉，以有一定的紧张、酸胀感觉，不引起明显疼痛及肌痉挛为宜。关节活动度练习时依每一关节所有受限的活动方向依次进行主动、助力或被动运动，可由治疗师或患者的健肢进行被动运动或施加助力。纤维组织在受牵拉后延长，如牵伸力维持不去，可克服组织内部阻力，使组织产生蠕变而获得更多的塑性延长。根据这一原理，范振华教授设计了一种关节功能牵引法，以矫治较牢固的关节挛缩和粘连。该法是将关节近端肢体用支架或特制牵引器作稳妥固
9、定，以便肌肉充分放松，于其远端肢体上按需要方向施加持续的被动牵引力。牵引力的大小以引起关节紧张或酸胀感觉，不引起明显疼痛及肌痉挛为度。时间以 1020min 为宜。各关节、各方向可依次进行牵引，其具体方法及所用器械如下图。根据提高组织温度可提高组织可塑性， 可强牵伸效果，在作关节功能牵引时，配合红外线或其他热疗，可使关节活动度的进步明显加速。但加热需与牵引同进进行，牵引后再加热或冷却后再牵引，都不能使牵引效果有所提高。(2) 肌肉功能练习除肌肉直接受损或其神经支配受损外，创伤后制动及邻近关节停止运动可迅速引起废用性肌萎缩。有报道正常止肢长臂石膏固定 30d，其握力下降 44%。肢体制动时肌肉停
10、止收缩，反射引起的肌收缩大大减少，神经的向心及远心动相应减少，神经轴索流减慢，都可影响肌肉代谢，引起肌肉萎缩。在制动早期，肌肉内一些酶蛋白由于其转换率高于收缩蛋白，其含量下降更快，酶活性的迅速下降使肌萎缩高速进行；以后酶活性达到稳定或趋向回升，肌肉萎缩的进展也逐渐减缓。肌肉功能训练除肌肉直接受损或其神经支配受损外，创伤后制动及临近关节停止运动可迅速引起废用性肌肉萎缩。肢体制动使肌肉停止收缩，反射引起的肌肉收缩大大减少，神经电活动减少，引起肌肉萎缩。早期预防萎缩特别重要。肌肉废用性萎缩一般是可逆的，但长期严重的肌萎缩时肌肉有变性，最后肌肉纤维化不可逆转，特别在正中神经及尺神经损伤后，手内部肌通常
11、不能恢复，成为当今的难题。如肌肉收缩引起明显疼痛，可反射地抑制脊髓前角细胞，使肌肉经常处于放松状态，加速其废用性萎缩。存在关节内炎症或损伤时，来自关节内，外感受器的损害性向心冲动也可反射性地抑制关节周围肌肉，加剧其萎缩，此现象也称关节源性肌萎缩，故积极地消除关节症状，也是防治肌萎缩的重要环节。预防肌肉萎缩的主要措施是在不影响创伤愈合的前提下，尽量不停止肌肉活动或尽早恢复肌肉的主动运动。任何被动的疗法都未被证实有确切的效果。主动运动引起肌肉内能源物质、收缩蛋白及酶蛋白的消耗，肌肉收缩能力随之下降，是肌肉疲劳的重要原因。在随后的休息中物质消耗获得补充，收缩功能也随之恢复。在物质和功能的恢复达到运动
12、前水平后，还可继续上升，超过原有水平，此现象称为超量恢复，然后又渐回到原有水平。如下一次运动训练在超量恢复期间进行，肌肉内物质增加和收缩力增强可逐步积累，使肌肉的形态和功能得到逐步发展。肌内收缩通常分等张收缩和等长收缩两种方式，用来防治肌肉萎缩。近年来又有利用专门器械进行的等速练习。1)等张练习：用等张收缩的方式进行练习称等张练习。肌肉收缩时克服阻力进行自由的缩短，带动关节远端肢体作大幅度运动，此时肌肉内张力取决于所受外加阻力的大小，在收缩过程中大致恒定，故称等张收缩。由于伴有大幅度关节运动，故又称动力性练习。阻力增大时，可以募集更多运动单元投入工作，产生更大的张力，这种大阻力的练习迅速引起肌
13、肉疲劳，但可取得较好的增强肌力及增加肌肉体积的效果。(2)等长练习 ： 用等长收缩的方式进行肌肉练习称等长练习，由于不引起明显的关节运动，故也称静力性练习。等长练习操作方便，可在肢体被固定、关节活动度严重受限或存在关节伤病不宜进行关节运动时进行，以及时防治肌肉萎缩，使用广泛。其缺点是被认为主要增加静态肌力，对改善肌肉运动的精确性和协调性无明显帮助，同时可能有角度特异性，即只对增强练习角度附近 20 度30 度范围的肌力有效。1953 年 Hettingert 和 Muller 报道作一次持续 6S 的、强度为最大收缩 2/3 以上的等长练习，即可显著地增强肌力。以后不少研究主张增加运动次数及负
14、荷，如有人报道作 20次 6S 的等长练习效果优于 3 次 6S 的练来更有人提出 “tens 法则” ，即主动收缩10S，休息 10S，重复 10 次为一组练习，每次训练作 10 组练习。尚无公认的规范化方案。为了克服等长练习的角度特异性，近来有人提出多点等长练习(multi-angle isometric exercise，MIE)，即在条件许可时，在现有关节可范围中每隔 20 度30 度作一组等长练习，以全面增强肌力。3)等速练习：等速练习(isokinetic exercse)由 Hislope 及 Perrine 于 1976 年首先报道，现已在体育训练及运动疗法中推广应用。用专门的
15、等速练习器进行。运动时肢休推动练习器的杠杆绕与关节运动轴心相一致的机械轴心运动。此机械轴的旋转速度预先设定，设定后不能被超过。肢体起动达到设定速度后运动只能以等速进行，故称等速运动。肌肉收缩所产生的运动力矩同仪器产生同样大小的阻力矩加以抗衡。等带练习属动力性练习，其主要特点是由仪器产生的阻力子随时随地与肌肉力量相匹配，使整个运动幅度中的每一个段落都能承受预期的适宜阻力，以达到较理想的磨练效果。一般仪器适用于往复运动，可同时对一组拮抗肌进行训练，使其平衡发展。此外肌肉疲劳致肌力下降时，阻力也随之下降，肌肉停止收缩时阻力即消失，不易引起肌肉过度疲劳或拉伤，故较安全。当设定的运动速度较低时，如为每秒
16、 60 度120 度，最大收缩产生的肌肉力矩较大，有利于发展肌力；设定的运动速度较高时，如为每秒 180 度300 度，产生较低的力矩，但可多次重复进行，有利于增强肌肉耐力。当关节活动度受限，或运动至一定角度引发关节疼痛时，可将等速练习幅度设定在合适的弧度内进行，称为短弧等速练习(short arc isokinetic exercise)。4) 手内肌肌力练习：适用器械及抗阻练习方法很少，范振华教授设计一组皮球及橡皮筋网练习方法可对指屈、伸肌进行训练，也可对所有手内部肌进行训练。其方法见下图。练习时应按肌力练习的原则，尽量用力捏皮球或挑动橡皮筋网，维持数秒，然后放松。要求肌肉经 1020 次收缩即感到肌肉疲劳时为完成一次练习。各种动作依次进行，每日练习 1次。作业治疗：是将脑力和体力综合运用于日常生活活动、游戏、运动和手工艺等活动中，针对手功能障碍进行治疗方法。大致分为生活自理能力、创造价值的职业工作能力和消遣娱乐活动的能力。作业疗法主要进行下列素质
