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1、1附件：江苏省职业教育技能教学研究基地申报表申 报 单 位： （公章） 申 报 专业： 学校主管部门： （公章） 申报单位负责人： 项 目 负 责 人： 申 报 日 期： 年 月 日2一. 申报学校基本情况国家改革发展示范校建设单位学校名称省级高水平示范学校邮 编通信地址学校网址姓 名 职 务法人代表信息 办公室电话 手 机姓 名 职 务研究基地联系人信 息 办公室电话 手 机占地面积（亩） 总建筑面积（平方米）在校学生总数 近三年年均为社会培训人次专任专业教师总数 具有技师（非教师系列中级职称） 的专任专业教师数实验实训场所占地面积（平方米） 实验实训场所建筑面积（平方米）实验实训设备总值（
2、万元） 实验实训设备 生均 值 （元）学校基本信息现执行的生均财政拨款标准（元） 现执 行的生均公用 经费拨 款 标 准（元）在校学生数 其中：五年制高 职 在校学生数专任专业教师总数具有技师以上职业资格证书（或非教师系列中级职称）的专任专业教师数具有高 级 技 师 以上 职业资 格 证书（或非教 师 系列高 级职 称）的 专 任专业 教 师 数具有 执业资 格 证书 的 专 任教 师 数外聘 专业 教 师 数外聘具有高 级 技 师职业资 格 证书（或非教 师 系列高 级职 称） 专业 教师 数专业实验实训设备总值（万元） 专业实验实训设备 生均 值 （元）申报专业基本信息可供比赛设备台套数相
3、关专业的职业技能鉴定所的名称及鉴定工种与级别3二、专业教师情况表类型 教师姓名 年龄 学历 学位 所学专业 教师系列职称非教师系列专业技术职称名称及等级职 业 资 格 证 书 和 执 业 资 格证 书 名 称 及 等 级 主要教科研成果注：仅填写与申报项目对应的专业，表中类型栏选择“ 专业负责人、专任专业教师、外聘专业教师”进行填写。教科研成果主要填写教 师主持或参与市级以上教改课题、主持或参与编写教材或教辅资源、省级以上刊物发表文章，技能大 赛获奖情况另表填写。4三、主要设备情况表实验实习场所名称（面积 、设备 价值） 主要设备名称 设备型号 出厂日期 设备数量设备单价（万元）设备价值小计设
4、备完好情况注：仅填写与申报项目对应的专业，请在核心设备前加注5四、技能大赛组织及获奖情况表近三年本专业校级技能大赛组织情况近三年本专业师生参加省级以上技能大赛及获奖情况组织时间 学生参赛人数教师参赛人数选手类型 姓名 大赛及项目名称 获奖情况注：本表只填写省级二等奖以上奖项；选手类型选择填写教师或学生。67五、联合申报单位情况名称及在行业中的地位参与职业教育的经验与成效拟参与建设基地的主要技术力量和设备条件单位意见负责人签字 （单位盖章）年 月 日注：多家单位参与联合建设的可复印填写此表8六、资金投入及各单位意见建设经费 （万元）运行经费 万元/年度其中：申请省级启动建设资金市（部门） 、县配套建设经费市（部门） 、县运行经费学校配套建设经费项目预算学校运行经费学校意见负责人（签字）： 单位公章年 月 日 学校主管部门意见负责人（签字）： 单位公章年 月 日 市教育部门意见负责人（签字）： 单位公章年 月 日 注：经费配套、安排部门及学校，签署经费配套、安排说明后，加盖单位公章。
