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1、慢性阻塞性肺疾病的内科治疗COPD 的定义慢性支气管炎慢支是指“慢性咳嗽、咳痰，每年至少 3 个月，连续 2 年以上，并能除外其它肺部疾病者”慢性阻塞性肺气肿肺气肿的定义为“终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大并伴有气腔壁的破坏而无明显的纤维化”稳定期 COPD 的治疗稳定期 COPD 的治疗稳定期 COPD 的处理：关键点稳定期 COPD 的总体处理方向，应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗措施健康教育对 COPD 病人提高妥善处理疾病的技巧、能力和健康状态方面有重要作用现存的 COPD 治疗药物，都不能改变做为 COPD 特征的肺功能的长期下降。因此，COPD 的药物治疗目的在于减少症状
2、和/或并发症。稳定期 COPD 的处理：关键点支气管扩张剂是 COPD 症状治疗的中心。按需或规则给药，以预防和减少症状。基本的支气管扩张剂治疗有 2 受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、或上述药物的联合。稳定期 COPD 支气管扩张剂的应用支气管扩张剂以按需或规律使用，以预防发作或缓解症状。首选吸入性支气管扩张剂。与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。三种支气管扩张剂抗胆碱能药物2 激动剂茶碱支气管扩张剂：抗胆碱能药物溴化异丙托品Atrovent（爱全乐）支气管扩张剂2 激动剂2 激动剂MDI 沙丁胺醇（喘乐宁） 、特布他林（喘康速）1 分钟起效
3、、45 分钟达高峰，持续 4-6 小时 雾化溶液 沙丁胺醇（喘乐宁）口服片 特布他林（博利康尼）美喘清2 激动剂的主要副作用肌颤、手抖心动过速低钾长期大量应用的“减敏”现象吸入疗法（inhalation therapy）将药物制成气溶胶或干粉，通过吸气动作把药物吸入呼吸道，达到治疗效果吸入疗法的优点：直接作用于靶器官和病变部位，避免首过效应，全身副作用小。与口服给药相比，所需剂量小、起效迅速吸入疗法的种类定量气雾吸入法 MDI metered dose inhaler 干粉吸入器雾化器 喷射式雾化吸入超声雾化吸入MDI每次用手按动活塞，可定量喷出药液，气溶胶微粒直径 1.54.5m。85 90
4、%的药物被咽下，仅约 10%的微粒得以进入下呼吸道和肺内而起治疗作用。优点；便于携带、可反复定量给药、不必定期消毒缺点：正确掌握操作技术的困难-喷射式雾化吸入原理 压缩空气或高压氧为驱动力，携带罐内的药液产生气雾微粒。雾粒直径2 4m。气溶胶在肺内沉积率约 10%适应证 使用 MDI 有困难的病人COPD 急性发作肺功能重度损减呼吸肌无力支气管扩张剂茶碱类茶碱可解除气道平滑肌痉挛，小剂量还具有抗炎和免疫调节作用。此外，茶碱具有强心、利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢的作用。现常用缓释型或控释型茶碱每天一次（葆乐辉）或两次（舒弗美）口服可达稳定的血浆浓度茶碱的药物相互作用血药浓度的监测对估计疗效和副作用有
5、一定意义血浓度5 g/ml 即有治疗作用；15 g/ml 时副作用明显增加高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等） 、氟喹诺酮类药物（环丙沙星） 、口服避孕药等都可使血茶碱浓度升高副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常小 结支气管扩张剂是稳定期 COPD 治疗的基石首选吸入疗法，按需或规律使用联合用药优于单一用药长效剂型使用更加方便口服激素长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致晚期 COPD 患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭由于不利的效益-风险比，应避免系统性糖皮质激素的长期治疗COPD 患者的氧疗氧疗的适应证慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动
6、脉高压、右心衰竭、红细胞增多症）氧疗的目标基础 PaO260mmHg / SiO290%氧疗的时间 LTOT ：1-2L/min，15 hs/dayLVRS适应症：重度肺气肿，内科治疗无效原理：LVRS 去除了无功能的或很少功能的肺组织，剩余的肺实质具有较好的弹性回缩力，肺总量和残气量减少，降低的膈肌上移至较正常的位置。由于减少了外来压迫，剩余的接近正常的肺组织得以膨胀根据疾病严重度处理 COPD0 期: 危险期1 期: 轻度 COPD2 期: 中度 COPD3 期: 重度 COPDCOPD 处理：适用于各期避免毒性物质 戒烟减少室内空气污染减少职业性暴露 流感疫苗接种 COPD 0 期: 高
7、危期COPD I 期: 轻度 COPDCOPD IIA 期: 中度 COPDCOPD IIB 期: 中度 COPDCOPD III 期: 重度 COPDCOPD 急性加重期的处理处理急性加重：病因需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是 COPD 重要的临床事件。急性加重最常见的原因为气管支气管树的感染和空气污染。其他原因有使用镇静剂、吸氧浓度过高、代谢性碱中毒、肺栓塞、左心衰竭、自发性气胸等，肺心病患者常使用利尿剂或皮质激素等，但近 1/3 患者病因不明。处理急性加重：氧疗、药物氧疗是 COPD 急性加重的基础治疗。原则：持续低流量吸氧，防止 CO2 潴留支气管扩张剂2 受体激动剂和抗胆碱能药物联
8、合压缩空气吸入茶碱：口服或静脉应用，保持其浓度 515 g/ml 糖皮质激素 口服或静脉应用激素对 COPD 急性加重的治疗是有效的。可口服强的松 30-40 mg /日，或静脉点滴氢化可的松 100-200mg/日，共 7-14 天处理急性加重：抗感染对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色改变，和/或发热）的 COPD 急性加重病人，抗生素治疗可能有益抗生素的选择根据药敏结果及时调整处理急性加重：辅助通气无创通气非侵入性的间歇正压通气（NIIPV）可改善血气和 pH，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，减少住院天数有创通气严重呼吸困难、严重低氧血症（PaO240mmHg） 、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、NIIPV 治疗无效，等。处理急性加重： 右心衰竭强心利尿扩血管COPD 患者的精神心理压力
