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1、 XXXcx 中心卫生院科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 住 院 病 历姓名：XXX 职业：农民性别：女 工作单位： 年龄：60 岁 住址：cx 镇单集村婚姻：已婚 供史者（可靠程度）：患者本人（可靠）籍贯： 江苏省赣榆县 入院日期：2015-01-21，08:00民族： 汉族 记录日期：2015-01-21，09:00 主 诉：双小腿内侧条索状包快 10 余年。现病史：患者 10 年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小
2、便正常。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手 术外伤史，无食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。家族史 ： 家族无传染病史，无家族遗传性疾病。体 格 检 查T36.5 P62 次/分 R18 次/分 Bp120/80mmHg神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。头颅 无畸形。眼 睑闭合可， 结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆 ，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运 动正常，肋 间隙无增宽 或变窄， 语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清
3、，未闻及明显干湿性 啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第 5 肋间内约 0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率 62 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。XXXcx 中心卫生院科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 辅 助 检 查检查日期 项目 结果2015-01-21 血常规 WBC5.1X109/L N0.556 Hb131g/L20
4、15-01-21 血糖 4.7mmol/L2015-01-21 心电图 正常心电图入院诊断：双侧大隐静脉曲张 主治医师：XXX XXXcx 中心卫生院科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 首次病程记录2015-01-21,09:00患者 XXX，女， 60 岁，已婚，汉族，江 苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包快10 余年。于 2015-01-21，08:00 入院。病历特点：（1）女性患者。 （2）患者 10 年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。 门诊拟诊“双侧大隐静脉
5、曲张”，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。 （3）查体：神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。 头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆， 对光反应灵敏，颈软 ，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄， 语颤无减弱或增强，叩 诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏 动在锁骨中线上第 5 肋间内约 0.5cm，无抬举、震 颤及摩擦感。心 浊音界无扩大，心率 62 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平 软、肝脾于肋下未触及，双下
6、肢内 侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双 胫、踝前内可 见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。NS（-）。 （4）辅助检查：血常 规、尿常规、血糖及心电图均正常。入院诊断: 双侧大隐静脉曲张 依据：病史、症状、体征、辅助检查。诊疗计划：1入院后行血糖、尿常规、血常规、心 电图等相关检查；2拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。3、术后预防感染、活血化瘀治疗。 主治医师：XXXXXXcx 中心卫生院科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 术后病程录2015-01-21 19:00患者于今日 14:00 入手术室，在连续硬膜外麻醉下行双 侧大隐静脉高位结
7、扎+剥脱术 ，手术过程顺利， 术中出血约 50ml，输液约 1，400ml，回病房时血压110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。XXX2015-01-22 08:00 XXX 院长查房患者一般情况可，自诉切口疼痛能忍，二便无异常。查体：T 37.5 oc 神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平 软，双下肢各切口无出血，右足背稍肿胀。今日黄绍生院长查房查房示：预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。/XXX2015-01-23 08:00 患者一般情况可，无发热，自诉切口疼痛较前减轻，二便无异常。查体：T36.5oc 神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性 啰音
8、，双下肢活 动可，右足背肿胀无明显好转。治疗同前。XXX2015-01-24 08:00 患者食纳精神好，查体：T36.6 oc 神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平软。今日换药见各切口无红肿、无渗出，右足背肿胀明显减轻，治疗同前。 XXX2015-01-27 08:00患者一般情况可，未诉特殊不适。查体：T36.5 oc 神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背无肿胀。今日输液同前，输液完毕后出院，嘱术后 12 天拆 线，不适随 诊。XXXXXXcx 中心卫生院手 术 记 录姓 名 XXX 性 别 女 年 龄 60 岁 床 号 9 住 院 号 15
9、0121002 手 术 日 期 2015-01-21 开 始 时 间 14:50 结 束 时 间 17:30 全 程 03:20 术 前 诊 断 ：双 侧 大 隐 静 脉 曲 张 术 中 诊 断 ：双 侧 大 隐 静 脉 曲 张 手 术 名 称 ：双 侧 大 隐 静 脉 曲 张 高 位 结 扎 +剥 脱 术 手 术 者 ：李 大 光 助 手 ：XXX 周 正 宇 护 士 ：单 莉 麻 醉 方 法 ： 硬 膜 外 麻 醉 麻 醉 医 师 ： 宋 海 玲 手 术 经 过 ： 体 位 平 卧 位 皮 肤 消 毒 碘 伏 切 口 部 位 方 向 长 度 ：双 侧 下 肢 内 侧引 流 材 料 名 称
10、- 数 目 - 放 置 部 位 - 送 检 标 本 名 称 术 中 用 药 （麻 醉 药 品 除 外 ） - 输 血 - .麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。 . 2、取右侧腹股沟区 经卵圆窝斜切口，切开皮肤，皮下组织，解剖大隐静脉根部，依次处理各个分支，距股静脉 0.5cm 处切断大 隐静脉，近端予 7 号线结扎、4 号线缝扎。远端导入导丝 至膝关节上方 5cm 处，于此处解剖出大隐静脉，予切断，此处 近端结扎于导丝上，剥脱股段大隐静脉，同法处理小腿部大隐静脉。于内踝前上方大隐静脉起时部切断，远端结扎止血，近残余段予剥脱。 查无活动性出血，依次关闭各切口。予加压包扎。 3、以上法处理左
11、侧 大 隐 静 脉 。 4、术毕，术程顺利，麻醉 满意， 术中出血约 20ml，术后患者安返病房。 手 术 者 签 名 ： XXX XXXcx 中心卫生院科别 外科 病区 床号 9 住院号 150121002 出 院 记 录姓名：XXX 性别： 女 年龄：60 岁 婚姻：已婚 职业：农民入院诊断： 双侧大隐静脉曲张 入院日期：2015-01-21手术名称 ：双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术 手术日期：2015-01-21出院诊断： 双侧大隐静脉曲张 出院日期：2015-01-27入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者 10 年前发现右小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒。查体： 双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内 侧均可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。 辅助检查：血常规、心 电图正常。住院经过 入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查 ，连续硬膜外醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱
