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1、1妊娠期护理管理-产前保健 前言1.孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。通过对孕妇及胎儿的孕期监护和保健，能够及早发现并治疗并发症(如妊高征、心脏病合并妊娠等)，及时纠正异常胎位和发现胎儿发育异常等，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式。2.产前保健包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿宫内情况的监护，以及胎盘及胎儿成熟度的监测，是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康，安全分娩的必要措施。此外，还应对孕妇于妊娠期间出现的一些症状予以及时处理，并进行卫生指导，使孕妇正确认识妊娠和分娩，消除不必要的顾虑，增强体质，预防妊娠合并症的发生。3.高危妊娠指在妊娠期有某种并发症、合并
2、症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者 。4. 围生医学又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健的一门学科，也就是研究胚胎的发育，胎儿的生理、病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。围生医学的建立，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。5. 围生期是指产前、产时和产后的一段时期。这段时期孕产妇要经历妊娠、分娩和产褥期 3 个阶段，胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，从不成熟到成熟和出生后开始独立生活的复杂变化过程。国际上对围生期的规定有 4 种:（1）围生期:从妊娠满 28 周至产后 1 周;（2）围生期:从妊娠满 20 周至产
3、后 4 周;（3）围生期:从妊娠满 28 周至产后 4 周;（4）围生期:从胚胎形成至产后 1 周。根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的推进,我国采用围生期计算围生期死亡率。第一节 孕 妇 监 护孕妇监护主要通过定期产前检查(antenatal care)实现。一、产前检查的时间1.产前检查的起始时间: 确诊早孕时内容: 双合诊了解软产道及内生殖器官有无异常测量血压作为基础血压检查心肺，测尿蛋白及尿糖2对有遗传病家族史或分娩史者，应行绒毛培养，也可在妊娠中期抽取羊水做染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率2.经上述检查未发现异常者，妊娠
4、20-36 周期间每 4 周检查一次，自妊娠 36 周起每周检查一次，即于妊娠 20、24、28、32、36、37、38、39、40 周共再做产前检查 9 次。3.凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。二、首次产前检查应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。(一)病史1.年龄 年龄过小容易发生难产;年龄过大，特别是 35 岁以上的初孕妇，容易并 发妊高征、产力异常、产道异常和遗传病儿、先天缺陷儿。2.职业 接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。高温作业的孕妇，在妊娠后期应调换工作。3.推算预产期方法 从末次月经(last menstrual period,LMP)第一
5、日算起，月份减 3 或加 9，日数加 7。若孕妇仅记住农历末次月经第一日，应由医师为其换算成公历，再推算预产期。必须指出实际分娩日期与推算的预产期，可以相差 1-2 周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测耻上子宫长度加以估计。4.月经史及既往孕产史 月经周期延长者的预产期需相应推迟。若为经产妇，应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式以及有无产后出血史,并问明末次分娩或流产的日期及处理情况，还应了解新生儿情况。5.既往史及手术史 着重了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、骨软化症等，注意发病时
6、间及治疗情况，并了解作过何种手术。6.本次妊娠过程 妊娠早期有无早孕反应、病毒感染及用药史;胎动开始的时间;有无阴道流血、头痛、心悸、气短，下肢浮肿等症状。7.家族史 家族有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾病。若有遗传病家族史，应及时进行遗传咨询及筛查，以决定本次妊娠的去留。8.丈夫健康状况 着重询问有无遗传性疾病等。(二)全身检查观察发育、营养及精神状态;步态及身高，身材矮小(l5cm 时，表明骨盆出口狭窄不明显。6)耻骨弓角度(angle of pubic arch):用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓
7、角度，正常值 900。小于 800为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。5(2)骨盆内测量(internal pelvimetry):适用于骨盆外测量有狭窄者。测量时，孕妇取仰卧截石位，外阴部需消毒。检查者戴消毒手套并涂以润滑油，动作应轻柔。主要测量的径线有:1)对角径(diagonal conjugate,DC):为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为 12.5-13cm，此值减去 1.5-2m 为骨盆入口前后径长度，又称真结合径(conjugate vera)。真结合径正常值约为 llcm。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值12.5cm。测量时期以妊娠 24-36 周、
8、阴道松软时进行为宜。过早测量常因阴道较紧影响操作;近预产期测量容易引起感染。2)坐骨棘间径(biischial diameter):测量两坐骨棘间的距离，正常值约为 lOcm。 3)坐骨切迹(incisura ischiadica)宽度:代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳 3 横指(约 5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。3.阴道检查 孕妇于妊娠早期初诊时，均应行双合诊已如前述。若于妊娠 24 周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。4.肛门指诊 可以了解胎先露部、
9、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。5.绘制妊娠图 将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B 型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中。将每次产前检查时所得的各项数值，分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况。(四)辅助检查除常规检查 RBC 计数、Hb 值、WBC 计数及分类、血小板数、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查:1.出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸透、 心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。2
10、.HIV、TPHA(TRUST)、TORCH 等3.对胎位不清、听不清胎心者，应行 B 型超声检查。4.对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。三、复诊产前检查复诊产前检查是为了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠(在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)。内容应包括:1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、 胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。复查胎位，听胎6心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子
11、宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符。必要时应行 B 超检查。3.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。四、孕妇管理根据卫生部的要求，国内已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕产妇系统保健手册，着重对高危妊娠(在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)进行筛查、监护和管理。1.城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)，实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间挂钩、转诊等制度。 农村也开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。通过三级分工，一级机构(基层医院或保健站)对全体孕产妇负责，定期检查一
12、旦发现异常，及早将高危孕妇(指具有高危妊娠因素的孕妇)或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。2.加强孕妇的系统管理，提高产科质量，降低三率(孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率)。3.对高危妊娠的筛查、监护和管理 不断提高高危妊娠管理的三率(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率)，是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率的重要手段。第二节 评估胎儿健康的技术胎儿及其成熟度的监护，包括确定是否为高危儿、胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿先天畸形的宫内诊断和胎儿遗传性疾病的宫内诊断。(一)确定是否为高危儿高危儿包括（1）孕龄160 次/分或15 秒，这是胎
13、 儿良好的表现。加速原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但若脐静脉持续受压，则进一步发展为减速。减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为 3 种:早期减速:特点是它的发生与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正 常，下降幅度7Obpm），持续时间长短不一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。晚期减速:特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度l5bpm，持续时间15 秒;无反应型（即异常）：胎动数与胎心率加速数少于有反应型或胎动时无胎心率加速。此项试验方法简单、安全，可在门诊进行(若
14、无胎儿监护仪，亦可用胎心率听诊法与胎动次数同时进行记录分析)，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。宫缩应激试验(contraction stress test,CST)在有宫缩的情况下用胎儿监护仪记录胎心率的变化。宫缩可为自然的，也可为人工诱发的。缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test,OCT）：其原理为用缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。OCT 阳性：10 分钟内连续 3 次宫缩后出现晚期减速，胎心基线变异15mg 为正常，10mg 为警戒值，15 为正常值 1015 为警戒值，10、致密核多者，提示胎盘功能减退。8. B 型超声行胎儿生物物理监测，也有实
15、用价值。 (四)胎儿成熟度(fetalmaturity)检查1.正确推算妊娠周数 必须问清末次月经第一日的确切日期，并间明月经周期是否正常，有无延长或缩短。2.尺测耻上子宫长度及腹围 以估算胎儿大小。简单易记的胎儿体重估算方法为子10宫长度(cm)腹围(cm)+2003.B 型超声测胎头双顶径值 胎头双顶径值8.5cm，提示胎儿已成熟;观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。若见三级胎盘(绒毛膜板与基底板相连，形成明显胎盘小叶)，提示胎儿已成熟。4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值若该值2,提示胎儿肺成熟。若能测出磷酸酰甘油，提示胎儿肺成熟，此值更可靠。也可进行能快速得出
16、结果的羊水泡沫试验。5.检测羊水中肌酐值 若该值176.8mol/L (2mg%)，提示胎儿肾已成熟。6.检测羊水中胆红素类物质值 若用 AD450 测该值0.02，提示胎儿肝已成熟。7.检测羊水中淀粉酶值 若以碘显色法测该值450U/L，提示胎儿唾液腺已成熟。8.检测羊水中含脂肪细胞出现率 若该值达 20%，提示胎儿皮肤已成熟。(五)胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断1. 妊娠早期取绒毛、中期（周）抽取羊水行染色体核型分析，了解染色 体数目及结构变化。.B 型超声检查无脑儿、脊柱裂及脑积水等畸形儿。测定羊水中甲胎蛋白(AFP),诊断开放性神经管缺陷畸形。.抽出羊水测定酶诊断胎儿代谢缺陷病。.抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传学检查。.行羊膜腔
