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1、模块四消化系统疾病病人的护理任务二十六 原发性肝癌病人的护理【复习提问】1.胃癌好发部位？答：胃窦部2.首选治疗方法？答：手术3.主要转移途径?答：淋巴转移【新课导入】【案例】赵女士，46岁，乙肝病史20年。近3个月持续肝区疼痛，食欲减退，腹胀，消瘦。查：肝右肋下2cm，有压痛，质硬，表面不光滑。其他检查未见异常。初步诊断：原发性肝癌思考：1为明确诊断首选的检查方法是什么？2若病人手术治疗，术后重点观察哪些？【职业综合能力培养目标】1专业职业能力：具备正确为患者进行胃肠减压的能力，具备为术后病人引流管护理的能力。2专业理论知识：掌握肝癌的病因、临床表现、治疗原则及护理措施。3职业核心能力：具备
2、对肝癌患者病情评估的能力，具备对肝癌术后患者并发症护理的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为肝癌患者制定健康指导方案的能力。【新课讲解】一、概念（视频）原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于 4050 岁年龄段，男女比例约为 2:1。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。 2、病因及病理（一）病因原发性肝癌的病因尚未明确。目前认为与肝炎病毒感染、黄曲霉素污染、饮水污染等因正 文2素有关。1. 病毒性肝炎 研究表明，乙型肝炎表面抗原阳性者其肝癌发病的危险性 10 倍于乙肝标志物阴性者。提示乙型肝炎
3、（HBV）与肝癌有一定关系。2. 肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占 50%90%，多数以乙型或丙型病毒性肝炎发展成肝硬化。肝细胞恶变可能在肝细胞受损害引起再生或不典型增生的过程中发生。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为，胆汁和淤血性肝硬化、血吸虫病性肝纤维化与原发性肝癌的发生无关。3黄曲霉素 调查发现，肝癌相对高发区的粮食被黄曲霉素及其毒素污染的程度高于其他地区。黄曲霉素能诱发动物肝癌已被证实。 （小先生）4. 饮水污染 江苏启东、上海崇明和南汇、广西扶绥地区均发现肝癌与不洁饮水有关。污水中已发现有数百种致癌或促癌物质，如六氯苯、氯仿、氯乙稀和苯并芘等。（二）病理1大体类型
4、 按全国病理协作组分类（1982 年） ，肝癌的大体类型可分以下四种：块状型、结节型、弥漫型和小肝癌型。以块状型多见。小肝癌型指单个癌结节最大直径不超过3 cm，多个癌结节数目不超过 2 个，其最大直径总和小于 3 cm。小肝癌可分为膨胀性或浸润性生长。2组织学分型 按组织病理学可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型三类。最常见的是肝细胞型，约占 90%。3转移途径 原发性肝癌的预后远较其他癌为差，早期转移是其重要因素之一。通常先有肝内播散，然后再出现肝外转移。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干；肝外转移多为血行转移；再次为淋巴道转移。血行转移部
5、位最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结为最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁和锁骨上淋巴结。此外，向横膈及附近器官直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。3、临床表现早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。1. 症状（1）肝区疼痛 为最常见和最主要症状，约半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致，左侧卧位明显，夜间或劳累时加重。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈时疼痛可牵涉至右肩背部。（2）消化道和全身症状 常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。正 文3可有不明原因的持续性低热或不规则发
6、热，抗菌药治疗无效；早期，病人消瘦、乏力不明显；晚期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。2体征 肝肿大，为中、晚期肝癌的主要临床体征。肝呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸水。晚期病人可出现黄疸和腹水。3其他 病人还可出现肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。四、辅助检查1实验室检查（1）甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为 70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。（2）血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性
7、，只能作为辅助指标。常用的有：血清碱性磷酸酶（ALK） ， 谷氨酰转酞酶（-GT） ， 5-核苷酸磷酸二脂酶同功酶（AAT） ，各种酶的联合检测可提高诊断价值。（3）肝功能及乙肝抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。2影像学检查（1）B 型超声检查：能发现直径为 23 cm 或更小的病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达 90，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。（2）X 线检查： 腹部透视或摄片可见肝阴影扩大。如肝右叶顶部癌肿，可见右侧横膈抬高。（3）CT 和 MRI 检查： 能显示肿瘤的
8、位置、大小、数目及其与周围器官和重要血管的关系，有助制定手术方案。（4）放射性核素扫描： 应用 198金、 99m 锝、 131碘玫瑰红、 113锢等进行肝扫描，诊断肝癌的阳性率为 85%90%。（5）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查： 属侵袭性检查手段。适用于定性诊断疑为肝癌而其他非侵入性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵入性定位诊断方法未能鉴别诊断者。3肝穿刺活组织检查 多在 B 超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、正 文4肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。4腹腔镜探查 经各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。五、治疗原则早期肝癌应
9、尽量采取手术切除，对不能切除的大肝癌可运用多种治疗措施。（1）肝切除术：癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近肝叶者，可作半肝切除；若已累及半肝，但无肝硬变者，可考虑作三叶切除；位于肝边缘的肿瘤，亦可作肝段或次肝段切除或局部切除；对伴有肝硬变的小肝癌，可采用距肿瘤 2 cm 以外切肝的根治性局部肝切除术。肝切除手术一般至少要保留 30%的正常肝组织，对有肝硬变者，肝切除量不应超过 50%。（2）手术探查不能切除肝癌的手术：可作液氮冷冻、激光气化、微波或作肝动脉结扎插管，以备术后做局部化疗。也可经皮下植入输注泵、术后连续灌注化疗。（3）根治性手术后复发肝癌的手术：肝癌根治性切除
10、术后 5 年复发率在 50%以上。在病灶局限、病人尚能耐受手术的情况下，可再次施行手术治疗。复发性肝癌再切除是提高 5 年生存率的重要途径。（4）肝移植：原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复发，约 60%病人在 6 个月内复发，预后差，一般不考虑。2非手术治疗（1）局部治疗：由于肝硬化、受肝功能的限制，一些小肝癌不能采取手术治疗，可在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞，对全身及肝功能影响小，多数病人可耐受。现采用较多的是 B 超引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。（2）肝动脉栓塞化疗（TACE）：原则上肝癌不作全身化疗。TACE 为不能手术切除肝癌者的首选
11、治疗方法；经肝动脉插管化疗，同时作肝动脉结扎，可提高疗效。抗癌药物常选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素、顺铂、卡铂等。经栓塞化疗后，癌组织坏死较明显，有些中晚期肝癌经治疗后肿瘤缩小，为二期手术创造了条件。但重复多次的肝动脉栓塞化疗能加重肝功能损害、食管静脉曲张出血及消化性溃疡。对有顽固性腹水、黄疸及门静脉瘤栓的病人则不适宜。（3）放射治疗：对一般情况较好、肝功能尚好、不伴肝硬变、黄疸、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术者，或手术后肝断面仍有残癌正 文5或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。常用 60钴、深部 X 线或其它高能射线照射。（4）免疫
12、治疗：常用有卡介苗、自体或异体瘤苗，胎儿胸腺埋藏、胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑和白细胞介素 2（IL-2）等。（5）中医中药治疗：多根据病人病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他治疗配合应用，以改善病人全身情况，提高机体抗病能力。（6）基因治疗：最近国内已见采用基因转染的瘤苗治疗原发性肝癌的报道，其临床试验阶段已获成功并显示出较好的应用前景。六、护理诊断1预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期限有关2. 疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关3. 营养失调：低于机体需要量 与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4. 潜在并发症 出血、肝性
13、脑病、膈下积液或脓肿等。七、护理措施1加强心理支持，减轻悲哀 告知病人手术切除可使早期肝癌患者获得根治的机会；肝癌的综合治疗有可能使以前不能切除的大肝癌转变为可以手术治疗，使不治之症转变为可治之症，病人有望获得较长的生存时间。在病人悲痛时，应提供一种开放式且支持性的环境，尊重病人，表示同情和理解，并让家属了解发泄的重要性。与家属共同讨论并计划照顾病人的措施，允许家属参与病人的照顾工作，鼓励家属与病人多作沟通交流。通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应。2减轻或有效缓解疼痛 对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若病人有止痛泵则教会病人使用，并观察药物效果及副作用。指导病人
14、控制疼痛和分散注意力的方法。术后 24 小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。3改善营养状况 （1）术前：原发性肝癌病人，宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。（2）术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常正 文6饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后二周内适量补充白蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。4并发症的预防和护理（1）出血1）术前：改善凝血功能：肝硬化病人肝合成的凝血因子减少及因脾功能亢进而致
15、血小板减少；因此，需了解病人的出凝血时间、凝血酶原时间和血小板数等，术前三天给维生素 K1肌内注射，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。 癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。少数出血可自行停止；多数病人需手术止血，故需做好急诊手术的各项准备。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理，但预后较差。 2）术后：手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此术后应注意预防和控制出血：
16、严密观察病情变化：术后 48 小时内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。 体位与活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后 24 小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。引流液的观察：肝叶切除术后，肝断面和手术创面有少量渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情况下，手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体 100300 ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新鲜血、纠正低蛋白血症。若短期内或持续引流较大量的血液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。（2）肝性脑病：1）术前：术前三天进行肠道准备，链霉素 1 g，一天二次，或卡那霉素 1 g，一天二次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源和消除术后可能发生肝昏迷的部分因素。2）术后
