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1、手足口病简介和实验室检测基础手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）又名发疹性水疱口腔炎，是由一组肠道病毒引起的常见传染病，临床表现以发热和手、足、口腔等部位的皮疹为主要临床特征的一种急性传染病。绝大多数HFMD 患者预后良好，一般可在57d痊愈，属于自限性疾病。病毒还可以侵犯呼吸系统、中枢神经系统等引起脑炎、肺水肿、弛缓性麻痹、心肌炎等症状，个别危重患儿可因多种原因导致死亡。该病全年均可发病，好发于夏秋季，常见于5岁以下的儿童。HFMD的主要传播途径是粪-口途径，亦可通过呼吸道传播。HFMD传染性强，易导致流行或暴发。一、病原学引起 HFMD 的主要为小核糖核酸
2、病毒科（ Picornaviridae）肠道病毒属的柯萨奇病毒（Coxsackie virus）A 组的 4、5 、7、9 、10 、16 型，柯萨奇病毒 B 组的 2、5型；部分埃可病毒（ECHO-viruses）和肠道病毒 71 型。最常见为柯萨奇病毒 A组 l6 型（ CA16）及肠道病毒 71 型（EV71）。肠道病毒适合于在温暖、潮湿的环境中生存与传播。对外界有较强的抵抗力，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精、5%来苏都不能将其杀灭。但对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等） 、甲醛、碘酒或5630分钟都能将其灭活。1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力
3、，病毒在4 可存活 1年，在- 20 可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。实验室技术培训材料二、流行病学（一）传染源人是人肠道病毒的唯一自然宿主，因此病人和隐性感染者是 HFMD 的主要传染源。患者在发病前数天即有传染性，通常以发病后一周内传染性最强。患者疱疹液中的病毒含量大，破溃时病毒即溢出。咽部分泌物的排毒时间可持续12 周，粪便约 35 周。（二）传播途径该病传播方式多样，以粪-口传播途径为主。主要是由于人接触了被患者或隐性感染者的粪便、咽部分泌物、疱疹液污染的毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等，经口感染发病。也可通过呼吸道（飞沫，咳嗽或打喷嚏）传染，亦可经由接触病
4、人皮肤水泡的液体而受到感染。在发病前数天，喉咙部位与粪便就可发现病毒，此时即有传染力，通常以发病后一周内传染力最强。患者在发病 12 周自咽部排出病毒，从粪便中排出病毒约 35 周，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。 （三）人群易感性人对引起 HFMD 的肠道病毒普遍易感，各年龄组均可感染发病，但以隐性感染为主，隐性感染与显性感染之比约为 100：1。由于机体受病毒感染后，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同型病毒感染产生牢固的免疫力，因此，HFMD 的患者主要为学龄前儿童，尤其是 5 岁以下儿童，占发病数 90%以上。而大多数成人可携带病毒但不发病。1 岁以内的儿童发生心肌炎、脑炎等
5、重症的比例较 1 岁以上儿童高。 （四）流行特征HFMD是一种全球性常见传染病，世界大部分国家和地区均有此病流行的报导。1957 年新西兰首次报导，1958年分离出CA16，1959 年国际上正式命名手足口病（HFMD ） ，1972年美国科学家证实EV71也可引起HFMD。此后EV71感染与CA16感染交替出现，成为 HFMD的主要病原体。HFMD 分布极广泛，无严格地区性。HFMD 全年均可发病，有明显的季节特点，以夏秋季多见。常从 3、4 月份增多，9 月以后减少。可出现间隔 23 年的周期性流行。本病常呈暴发流行后散在发生，该病流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染。家庭也有此类发病集
6、聚现象。医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传播。天津市两次较大流行，托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童。家庭散发，常一家一例；家庭暴发，一家多人或小孩子与成人全部感染发病。此病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。三、诊断标准根据手、足、口等部位典型皮疹即可作出HFMD临床诊断，流行病学接触史有助于诊断，临床诊断病例中符合下列之一，即为实验室诊断病例：1，粪便标本、咽拭子标本病毒分离阳性率远高于对照人群；2，肠道病毒型特异性中和抗体滴度1256；或恢复期血清中肠道病毒型特异性中和抗体较急性期有 4 倍或 4 倍以上增高；3， 在病变组织中如脑脊液或
7、疱疹液中分离到病毒；4，自病人血清、脑脊液或疱疹液等标本中检测到病原体核酸。四、实验室检测（一）HFMD 的实验室检测原则和程序HFMD的实验室诊断一般是通过采集适当的临床标本后进行病毒分离和病毒鉴定，如果没有采到合适的临床标本，或无法进行病毒分离，也可以通过血清学检测如中和实验来检测血清中的中和抗体，或直接从临床标本中检测病毒的基因组来诊断（见下图：HFMD的实验室诊断流程图）。很多血清型的肠道病毒能引起HFMD，不同细胞系对不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同时期肠道病毒的流行株也不同。通常用于肠道病毒分离的细胞系为RD细胞（对CA16和EV71敏感）、HEp-2细胞（对某些ECHO病毒敏
8、感）等，联合使用上述两种或更多细胞（如Vero细胞）有助于分离到更多的肠道病毒。使用血清型特异性的中和抗血清进行的中和实验是肠道病毒鉴定的基本方法，如果使用了适当的抗血清，实验结果是比较可靠的。因为肠道病毒包括若干个血清型，通常使用组合抗血清进行鉴定，有些组合抗血清已经商品化。当无法进行病毒分离或得不到适用于病毒分离用的标本时，血清学检测可以为肠道病毒的感染提供一个间接的证据。一般用急性期血清与恢复期血清的检测结果进行比较，抗体滴度呈四倍增高证明急性感染。但是，无症状的肠道病毒感染也是常见的，所以对检测结果的解释要慎重一些。为了提高检测速度，也为了辅助中和实验法进行的毒株鉴定，最近很多实验室都
9、使用分子生物学方法。目前，用分子生物学方法对肠道病毒进行定型还没有统一的标准，而且要根据检测目的选择使用适用的方法。（二）检测结果的评价如果从临床标本中分离到肠道病毒，尤其是分离自脑脊液、疱疹液，那么很可能该病毒就是病因病原。当无法进行病毒分离或未分离到病毒时，血清学诊断方法可以作为病毒感染的间接证据。对于难以分离到的肠道病毒，分子生物学方法如 RT-PCR 是很有用的。肠道病毒有时引起无症状感染，所以实验结果的实际意义应结合临床过程和流行病学资料进行解释。HFMD 的实验室诊断流程图（三）标本的采集、运送和保存用于病毒分离的标本包括粪便、咽拭子和疱疹液，如果患者出现神经系统症状，可以采集脑脊
10、液标本。临床标本在运输和贮存过程中要避免反复冻融，如果不能确保-20的条件，应该在08运输和保存。标本应冷冻运输，运输时要附有必要的信息，如标本编号、发病日期和标本采集日期。1，粪便标本采集病人发病7日内的粪便标本，用于病原检测。粪便标本采集量 58g/ 份，采集后立即放入无菌采便管内，4暂存立即(12h内)送达实验室，20以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于70冰箱。2，咽拭子标本采集病人发病3日内的咽拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舌部；迅速将棉签放入装有3 5ml保存液（维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断
11、棉签杆，旋紧管盖并密封，以防干燥。4暂存立即(12h内)送达实验室，20 以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于70冰箱。3，血清标本采集急性期(发病03d)和恢复期( 发病1430d) 双份配对血清用于抗体检测。静脉采集3 5ml全血，置于真空无菌采血管中，自凝后，分离血清，将血清置于20 以下冰箱中冷冻保存。4，疱疹液在HFMD的实验室诊断中，从疱疹液或脑脊液中分离病毒具有很高的诊断价值。可同时采集多个疱疹作为一份标本，用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有35ml保存液（维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封。所采集标本4暂
12、存立即(12h内) 送达实验室，20以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于70冰箱。5，脑脊液标本出现神经系统症状的病例，要采集脑脊液标本，进行病原和抗体检测。采集时间为出现神经系统症状后3日内，采集量为1.02.0ml。采集后立即装入无菌带垫圈的冻存管中，4暂存立即(12h内)送达实验室，20以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于70冰箱。6，病例密切接触者的标本采集选择典型病例所在的托幼机构、或所在村，以新发病例密切接触者为采样对象，采集单份粪便和血清标本。7，健康对照的标本采集选择患儿发病所在社区（村）的临近无病例的社区（村）或托幼机构。采集7 岁以下的儿童单份粪便和血清标本。（四）标本采集注意事项在HFMD的实验室诊断中，从疱疹液或脑脊液中分离病毒具有很高的诊断价值，但对于不同血清型的肠道病毒，脑脊液中的病毒分离率是大不相同的。用于采集咽拭子的无菌拭子要放在适当的保存液中，如维持液或生理盐水，以防干燥。用于分子生物学诊断的标本采集与病毒分离标本的采集方法一样。为了保证检测结果的准确性和有效性，标本应在病例发病后尽早采集，尽快检测。不能立即检测的标本应冷冻保存。对于血清学诊断，急性期血清应该在发病后尽早采集，恢复期血清在发病两周后采集。
