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1、第十一章 周围神经系统第一节 总论神经系统由脑、脊髓以及与它们相连并遍及全身各处的周围神经组成，它在人体各器官、系统的功能中占有特殊重要的地位。它通过感受器接受机体内、外环境的各种刺激，经感觉神经传至脑和脊髓的各级中枢，中枢将信息整合后，再把冲动经运动神经传至效应器，控制和调节机体各系统的活动。神经系统的基本活动方式是反射。所谓反射就是神经系统对内、外环境的刺激作出适宜的反应。完成反射活动的形态结构基础是反射弧。反射弧包括感受器感觉神经(传入神经) 中枢部运动神经(传出神经) 效应器。神经系统的组成神经系统可分为中枢神经和周围神经。1中枢神经包括脑和脊髓。2周围神经包括 12 对脑神经和 31
2、 对脊神经。两者都含有躯体神经和内脏神经。躯体神经分布到皮肤和运动系；内脏神经分布到内脏、心血管和腺体。两种神经都有感觉和运动神经纤维。内脏运动纤维根据其作用不同，再分为交感神经和副交感神经。第二节 脊神经一、脊神经的组成脊神经主要分布至躯干和四肢，共 31 对，包括颈神经 8 对，胸神经 12 对，腰神经 5对，骶神经 5 对。尾神经 1 对。每对脊神经都由与脊髓相连的前根和后根在近椎问孔处汇合而成。后根上有一膨大的脊神经节，内禽感觉神经元的胞体，其中枢突组成感觉性的后根，周围突构成脊神经的感觉纤维成分。前根由运动纤维组成，其胞体位于脊髓灰质内。脊神经是混合性神经，禽有以下四种纤维成分。二、
3、二肢的重要神经 (一)组成臂从由第 58 颈神经的前支和第 1 胸神经前支的一部分组成。自颈根部斜角肌问隙，经锁骨中点的后力方进入腋窝，嘲绕腋动脉排列。臂丛分支主要分布于上肢的肌和皮肤，臂丛的主要分支有： (二)肌皮神经起自外侧束，支配臂部前群肌，终支在肘关节上方穿出深筋膜延续为前臂外侧皮神经。分布于前臂外侧的皮肤。(三)正中神经 1行径 由内、外侧两根合成，发自内、外侧束沿肱二头肌内侧沟，自肱动脉外侧前耐舷动脉内侧穿旋前圆肌指浅、指深屈肌之间桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间腕管掌腱膜深面。 2分布 肌支前臂屈肌(除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半外)、第 1、2 蚓状肌、鱼际肌(除拇收肌)；皮支
4、掌心、桡侧 3 个半手指的掌面和鱼际的皮肤。3损伤(1)因鱼际肌群萎缩而手掌虽平坦，呈现所谓的“猿手” 。(2)运动障碍：屈腕能力减弱，前臂不能旋前，拇、食和中指不能屈曲，拇指不能作对掌运动。 (3)感觉障碍：拇、食、中指末节皮肤最明显。 (四)尺神经沿臂内侧下行，经肱骨内上髁后方的尺神经沟至前臂，伴尺动脉下行，经腕前面入手掌，分支分布于前臂尺侧部分屈肌，手的小鱼际肌和中间群肌及拇收肌，手掌尺侧 13 和尺侧一个半指的掌侧皮肤，手背尺侧半及尺侧两个半指的背侧皮肤。尺神经损伤后，小鱼际及部分中问群肌萎缩，第 4、5 指末节不能屈，拇指不能内收，其他指不能收、展，第 4、5 掌指关节伸直，指间关节
5、屈曲，掌骨间隙深凹，形成“爪形手”。此外，尺侧一个半指及相应手掌的皮肤感觉障碍。 (五)桡神经 1行径起自臂丛后束与肱深动脉伴行，经桡神经沟行向下外，于肱肌与肱桡肌之间浅出，分浅、深两支至前臂后面皮肤和后群肌。2分布 肌支分布于肱三头肌、肱桡肌及前臂伸肌；皮支分布于臂后面、前臂后面皮肤及手背桡侧半 2 个半手指的皮肤。3损伤肱骨中段骨折时常伤及此神经。肘关节屈曲，前臂呈旋前位，腕部呈“垂腕”状态。运动障碍，不能伸肘、伸腕、仲指，前臂旋后力弱，呈“垂肘垂腕”畸形。感觉障碍，第 1、2 掌骨间隙背面(“虎口区”)的皮肤最明显。 (六)腋神经 于腋动脉后方起于臂丛，经肱骨外科颈达三角肌深面，分支分布
6、于三角肌、肩关节及臂部上 13 外侧的皮肤。腋神经损伤后，主要表现为肩关节不能外展，由于三角肌的萎缩，呈现“方肩”征。三、胸神经前支(一)行程、分布胸神经前支共 12 对，第 111 对行于肋问隙，称肋间神经，第 12 对行于第 12 肋下，称为肋下神经。肋间神经在肋问内、外肌之间沿肋沟前行，于腋前线处发出外侧皮支。上6 对在胸骨侧缘浅出，下 6 对向前下行于腹内斜肌与腹横肌之间入腹直肌鞘，于腹白线附近浅出。(二)肌支支配肋间肌、腹前外侧肌群。 (三)皮支皮支呈节段性分布于胸腹壁皮肤： 胸骨角平面胸 2；乳头平面胸 4； 剑突平面胸 6； 肋弓平面胸 8； 脐的平面胸 10； 耻骨联合与脐相连
7、线巾点平面胸 12。四、股神经股神经股神经于腰大肌与髂肌之间下行，经腹股沟韧带深面、股动脉外侧人大腿股三角。终支称隐神经。肌支配股四头肌；皮支(隐神经)分布于小腿内侧和足内缘皮肤。损伤运动障碍大腿前群肌萎缩，抬腿困难，不能伸小腿。膝反射消失。 感觉障碍 主要见于大腿前面和小腿内侧面皮肤。五、坐骨神经坐骨神经是全身最粗大的神经，自梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面下降，经大转子与坐骨结节之间达股后，于股后群肌问下降，分支支配股后群肌。至腘窝上二方分为胫神经与腓总神经。(一)胫神经沿胭窝正中下降，在小腿后群肌的深、浅两层之间下行，分支分布于小腿后群肌和小腿后面的皮肤。胫神经经内踝后方入足底，分为足底内
8、侧神经和足底外侧神经，分布于足底肌和皮肤。(二)腓总神经沿胭窝外侧缘下降，绕过腓骨颈分为深、浅两支。1腓深神经位于小腿前群肌深面，伴胫前动脉下行，分支支配小腿前群肌、足背肌及第 12 趾背相对缘的皮肤。2腓浅神经穿小腿外侧群肌下降。主干至小腿中、下 13 交界处，穿出深筋膜至浅筋内膜下行，经踝关节前方至足背。下降过程中，分支分布于小腿肌外侧群、小腿前外侧面、足背及第 25 趾背相对缘的皮肤。3腓总神经损伤(1)小腿前、外侧肌群瘫痪，小腿后群肌因失去拮抗肌而过度牵拉造成足跖屈(足下垂)和内翻位，即所渭“马蹄内翻足”畸形。(2)运动障碍：足和趾不能背屈，因足下垂，患者步行时必须用力提起下肢，髋、膝
9、关节高度屈曲，呈“跨阈步态” 。(3)感觉障碍：主要在小腿前、外侧面及足背皮肤。4臀上神经：臀上神经由梨状上孔出盆，支配臀中、小肌、阔筋膜张肌。5翳下神经：臀下神经由梨状下孔出盆，支配臀大肌。 6股后皮神经：股后皮神经分布于股后及腘窝皮肤。 7阴部神经：阴部神经出梨状下孔入坐骨小孔，支配会阴肌和阴部、阴囊、大阴唇皮肤。第三节 脑神经一、脑神经的名称、序号及出入脑、出入颅部 (一)名称与序号与脑相连的神经称为脑神经，主要分布于头颈部，也可远至胸腹腔脏器。脑神经共有12 对，其名称、序号通常用罗马数字表示。为方便记忆，可试用下列口诀：嗅、视、动眼；滑、叉、外展；面、听、舌咽；第迷走、副；还有舌下全
10、。 (二)脑神经的出脑、出颅部脑神经：为与脑相连的周围神经，主要分布于头颈部，也可远至胸腹腔脏器。脑神经共 12 对，其序号通常用罗马字码表示，列表如下：二、动眼神经(1)纤维成分、支配躯体运动纤维发自动眼神经核，支配上睑提肌、上直肌、下直肌、下斜肌、内直骨。内脏运动纤维发自眼神经副核，在睫状神经节换元，支配睫状肌，瞳孔括约肌。(2)损伤症状上睑下垂眼外斜视，眼球不能向内、向上和向下方运动 瞳孔散大，患点阵字库对光反射消失。三、三叉神经 1纤维成分 (1)特殊内脏运动纤维：该种纤维起自三叉神经运动核的纤维支配咀嚼肌、鼓膜张肌等。(2)一般躯体感觉纤维：该种纤维主要分布于头面部皮肤，大部分口、鼻
11、腔粘膜及眶区结构。感觉纤维的胞体位于颞骨岩部尖端三叉神经压迹处的三叉神经节，属假单极神经元，其中枢突汇成粗大的三叉神经感觉根，人脑后终止于脑干三叉神经脑桥核及三叉神经脊髓束核；周围突形成三叉神经的三大分支即眼神经、上颌神经和下颌神经。2感觉分布区(1)眼神经：泪腺神经：沿眶外侧壁外直肌上缘至泪腺(感觉)。额神经：在眶顶与上睑提肌之间前行。出眶上孔(切迹)，分布于鼻背、上睑及额部皮肤。鼻睫神经：在上直肌与视神经之间达眶内侧，分布于眼球角膜、睫状体、虹膜、泪囊和鼻腔黏膜等。眼神经：由眶上裂出颅，分布于眼裂以上的头面部皮肤、眼球、眶和鼻腔黏膜。(2)上颌神经：眶下神经：分布于眼裂与口裂间皮肤。上颌前
12、、中部及牙龈。颧神经：颧部皮肤。上牙槽神经：分支分布于上颌窦、上颌后部及牙龈。翼腭神经：在上颌神经与翼腭神经节(位于翼腭窝内)之间，分布于鼻、腭、咽粘膜。(3)下颌神经：为混合支，经卵圆孔入颞下窝。下颌神经出卵圆孔后，立即发出肌支，支配咀嚼肌的运动。其感觉纤维分布于口裂以下的皮肤和黏膜，即通过耳颞神经、下牙槽神经、舌神经等分支主要分布于舌前 23 黏膜、下颌诸牙及牙龈、耳前、颞部及口裂以下的皮肤。 四、面神经面神经为混合性神经，经静脉孔出颅，含躯体运动纤维、内脏感觉纤维和内脏运动纤维。面神经自延髓脑桥沟的外侧部出脑，与前庭蜗神经同行，经内耳门进入内耳道和面神经管。面神经的内脏运动纤维和感觉纤维
13、都在管内发出。面神经最大的分支是鼓索神经，其内脏运动纤维管理泪腺，舌下腺和下颌下腺的分泌活动。内脏感觉纤维分布于舌前 23粘膜上的味蕾，管理味觉。而躯体运动纤维出茎乳孔向前穿过腮腺，于腮腺内分为数支并构成神经丛，由丛上再发出 5 个分支，呈放射状分布到颞部、颧部、颊部、下颌缘及颈部，支配面肌。五、副神经1行程和分布副神经为运动性神经。由来自副神经核的延髓根和上颈髓的脊髓根共同合成，经颈静脉孔出颅。延髓根并入迷走神经，支配咽喉肌；脊髓根行向后下，支配胸锁乳突肌和斜方肌。 2损伤后的主要表现(1)胸锁乳突肌瘫痪：一侧损伤，头倾向对侧，面向患侧回旋，而出现斜颈；双侧损伤则不能仰头。 (2)斜方肌瘫痪
14、：患侧肩胛骨下垂，耸肩无力。六、舌下神经 1支配 舌下神经为运动性神经。起自延髓舌下神经核，经舌下神经管出颅，支配舌内肌和舌外肌。2损伤后的主要表现患侧半舌肌瘫痪、萎缩。伸舌时，舌尖偏向患侧。第四节 内脏神经内脏神经是神经系统不可分割的一部分，包括内脏感觉和内脏运动两种纤维成分。主要分布于内脏、心血管平滑肌和腺体。内脏运动神经调节内脏、心血管、立毛肌的运动和腺体的分泌。一、内脏运动神经的组成 (一)交感神经由交感神经节、交感干、进出节的节前纤维和节后纤维以及神经丛组成。1交感神经节按位置的不同分为椎前节和椎旁节两类。椎旁节位于脊柱的两侧，每侧有 1924 个节。椎前节位于脊柱的前方，主要有成对
15、的腹腔神经节和单个的肠系膜上神经节、肠系膜下神经节等，它们各位于同名动脉的附近。 2交感干 位于脊柱的两侧，由椎旁节借节间支相连成串状，因此椎旁节也可称交感干神经节。交感干起自颅底下面，下达髦骨的前方。每一个交感干神经节借灰、自交通支与领近的脊神经连接。白交通支属于节前纤维，灰交通支属于节后纤维。 3交感神经节前纤维和节后纤维的去向 交感神经节前纤维进入交感干神经节后有兰种去向。 (1)终止于相应的交感干神经节；(2)在交感干神经节内上升或下降，然后薅止于上方或下方的交感干神经节； (3)穿过交感干神经节终于椎前神经节。由交感干神经节发出的节后纤维也有三种去向： (1)经灰交通支返回到脊神经；(2)攀附动脉形成神经丛，随动脉到达器官； (3)由交感干神经常直接发支分布到器官。 4交感神经的分布 来自脊髓胸 15 侧角细胞的节前纤维，在颈部椎旁神经节换元，节后纤维支配头、颈、胸腔脏器和上肢血管、汗腺及立毛肌。来自脊髓胸 512 侧角细胞的节前纤维，在胸部椎旁神经节和椎前神经节换元，节后纤维支配肝、脾、肾和结肠左曲以上的消化管。来自脊髓腰 13 侧角细胞的节前纤维，在腰部椎旁神经节、椎前神经节和骶交感干神经节换元，节后纤维支配结肠左曲以下的消化管、盆腔脏器和下肢血管、汗腺、立毛肌
