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1、张海澄：快速房颤的急诊处理和心室率控制2014 年 09 月 29 日 15:40 来源：中国循环杂志作者：北京大学人民医院 张海澄房颤是临床上最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加。新版房颤指南明确规定，对于持续时间不到 48h 的阵发性房颤患者，在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗；对于持续时间超 48h 的房颤，可以按照既往指南提出的“前三后四”原则（有效抗凝 3 周后复律，复律后再有效抗凝 4 周后停用），也可直接进行经食管心脏超声检查，超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复。对于心室功能稳定（左心室射血分数 0.40)，无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者，建议采用
2、宽松的心室率控制。但对于症状明显或心功能不全的患者，仍应采取严格的心室率控制，否则未控制的心动过速可导致心功能下降（尽管是可逆性的）。房颤发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少 5%-15%，当心室率明显增快 120 次 /分时，心排血量最高可减少 40%。这时，房颤患者脑部供血量减少 1/3，快速型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后。房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。 在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器
3、官，形成栓塞。研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件。因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。先抗栓，抗栓治疗贯穿始终欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。且抗栓治疗应贯彻患者房颤治疗的始终，称为房颤治疗的第一要素。Q：哪些心房颤动患者可以不抗栓？除年龄48h 又未在应用抗凝治疗的患者，复律前应口服华法林有效抗凝 3 周，维持目标 INR 2.5(2.0-3.0)，复律成功后抗凝 4 周，以免因心耳部位收缩延迟恢复，
4、形成新的血栓栓塞；如房颤复发或存在其它情况，如二尖瓣病、心肌病或有栓塞病史，抗凝要超过 4 周。Q：如何评估血栓栓塞风险与出血风险？新版房颤指南不再采用之前低危、中危和高危的划分，而把所有的危险因子分为两大类，即“主要危险因素”和“临床相关的非主要危险因素”。其中，所谓“主要危险因素”即是之前规定的高度危险因素，包括卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)和血栓栓塞病史，以及年龄大于 75 岁；“临床相关的非主要危险因素”包括心力衰竭、中度至重度左心室收缩功能不全（左心室射血分数0.40)、高血压、糖尿病、女性、年龄在 65-74 岁之间和血管疾病史。这种分类方法更有利于正确抗血栓治疗措施的选择。该方
5、法增加了血管疾病、年龄65-74 岁和女性三个危险因子，并将年龄大于 75 岁的评分由 1 分增加为 2 分，形成了新的卒中和血栓形成的危险因子评分（CHA2DS2-VASc 评分系统）。(表 1)欧洲新指南指出，对房颤患者的抗栓措施必须依据 CHA2DS2-VASc 评分来选择。对于CHA2DS2-VASc 评分2 分的患者，需要进行口服抗栓治疗，通过调整剂量，控制 INR 值在2.0-3.0 之间；CHA2DS2-VASc 评分为 1 分或者有 1 个临床相关的非主要危险因素的患者，可以给予口服抗栓治疗或阿司匹林 75-325 mg/d，但更推荐口服抗栓治疗，包括华法林和新型口服抗栓药物；
6、CHA2DS2-VASc 评分为 0 分或没有临床相关的非主要危险因素的，可给予阿司匹林 75-325 mg/d 或不采取抗栓治疗，但更推荐不采取抗栓治疗。而美国、加拿大、中国等指南仍建议在现阶段暂时采用简单、易记的 CHADS2 评分。为规范房颤患者进行抗栓治疗之前关于出血风险的评估，指南提出应采 HAS-BLED 评分法进行出血风险评估。(表 2)如 HAS-BLED 评分达到或超过 3 分，即为“高危”，此时，无论是采取维生素 K 拮抗剂还是阿司匹林治疗都应该更加谨慎，并且要注意在开始抗栓治疗后定期复查。对于房颤复律之后的抗血栓治疗，指南规定， 对有卒中和房颤复发危险因素的患者，在复律之
7、后无论其是否能够维持正常的窦性心律，都必须长期坚持口服抗栓治疗。快速心房颤动的心室率控制Q：严格还是宽松？所谓心室率控制，就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定范围内。房颤时心室率的快慢与房室结不应期、交感和迷走神经张力及其传导特性有关。任何能有效延长房室结不应期的药 物或是干预房室结传导的措施都可用于心室率的控制。新版房颤指南对既往房颤指南建议的严格的心室率控制措施（静息状态下心室率 60-80 次/分，中等运动下 90-115 次/分）提出了质疑。因为根据 RACE-II 试验结果显示：相比于严格的心室率控制措施，如果对房颤患者的心室率控制标准适度放松，其症状、不良反应事件以及生活质量并
8、不会产生很大的影响，反而会降低患者的住 院率。新版指南指出，对于心室功能稳定（左心室射血分数0.40），无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者，实行严格控制心室率的治疗（静息 80 次/分，6 分钟步行 110 次/分），并不比静息心室率110 次/分更有益，因此建议采用宽松的心室率控制。但对于症状明显或心功能不全的患者，仍应采取严格的心室率控制，否则未控制的心动过速可导致心功能的下降（尽管是可逆性的）。指南中强调，由于所采用临床试验样本数量的限制，并不能就此下结论说哪种治疗方式疗效更好。在临床实践中，由于执行宽松的心室率控制标准具有使患者就医次数少、检查次数少等优势，因此对于症状轻
9、微及心功能正常的房颤患者，更推荐采取宽松的心室率控制标准，而就现有资料，在降低心血管事件的死亡率和发病率、缓解心力衰竭症状方面，控制心室率与转复并维持窦性心律的疗效相比较并无明显区别。Q：控制心室率的方法对于血流动力学稳定的急性房颤患者，不论持续时间长短，均宜尽快将心室率减至110 次/分以下，以缓解症状和保护心脏功能。如果患者没有预激综合征，紧急情况下建议静脉应用 p 受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫萆）以减慢心室率，但应谨慎观察患者有无低血压或心力衰竭。活动时出现与房颤相关症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量使心室率保持在生
10、理范围。而对于不伴旁路的房颤合并心力衰竭患者，指南建议静脉应用洋地黄或胺蛾酮以控制心室率。口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左心室功能不全和久坐的患者。药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结消融治疗以控制心室率。当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。当有旁路的房颤患者不需电复律时，可选择静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特。失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。总之，对于快速房颤的急性治疗，抗栓与心室率控制缺一不可，应遵循循证医学的证据与指南的推荐，规范房颤的诊疗。文章来源：张海澄，心血管急症救治(3)：快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续 2)，中国循环杂志2014 年 1 月第 29 卷第 1 期（总第 187 期）。图片版权所有：中国循环杂志
