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1、2007ACC/AHAST 段抬高心肌梗死诊疗指南(更新版)JAmCollCardiol美国心脏病学会/美国心脏学会 (ACC/AHA)于 2007 年底联合颁布了 ST 段抬高心肌梗死(STEMI)诊疗指南更新版,现摘译其中主要建议与读者分享。全文详见JAmCollCardiol(2008,51:210)。止痛类建议:硫酸吗啡 24mg 静注,515min 后可重复给药,剂量可增至 28mg;由于非类固醇类抗炎药(NSAID)增加死亡、再梗、高血压、心衰及心肌破裂危险,故在发生急性 STEMI 时应停用 NSAID,阿司匹林除外。(证据水平 C)类建议:住院期间不推荐使用 NSAID,阿司匹
2、林除外。(证据水平 C) 受体阻滞剂类建议:无心衰、低心输出量、心源性休克危险 *增加和其他 受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期0.24s、 /度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病)的患者,应在 24 小时内开始口服 受体阻滞剂治疗 (证据水平 ;STEMI 发生 24 小时内有早期禁忌证的患者应重新评价 受体阻滞剂是否可作为二级预防(证据水平 C);中至重度左室衰竭患者应使用 受体阻滞剂作为二级预防,并逐渐加量(证据水平 。a 类建议:不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静注 受体阻滞剂( 证据水平 。*心源性休克危险因子包括:年龄 70 岁、收缩压110 次/分钟或心率25%或血红蛋白8 g/L
3、 的患者（ I-C） 。九、关于老年患者的建议1. 老年患者（75 岁）通常症状不典型，相对于年轻患者（75 岁）而言，应该在较低的疑似水平时就进行 NSTE-ACS 的主动筛查（I-C ） ，老年患者的治疗方案应该根据患者的估计生存期、患者的意愿、同时存在可能增加危险和致残或致死后果的合并症等综合作出决定（I-C） 。2. 老年患者应在仔细衡量其固有的手术相关并发症（尤其是 CABG 术）增高的情况后，考虑进行常规的早期侵入性方案（I-B） 。十、关于女性患者的建议1. 女性患者的评估和处理方法和男性患者相同，但需特别注意女性的合并症较多（I-B） 。十一、关于糖尿病患者的建议1. 对所有在
4、急性阶段的糖尿病性 NSTE-ACS 患者，应该尽早严格将血糖控制到正常范围（I-C） 。2. 对入院时血糖高的 NSTE-ACS 患者，可能需要静脉应用胰岛素以将血糖控制到正常（IIa-C） 。3. 建议对糖尿病性 NSTE-ACS 患者采用早期侵入性方案（I-A） 。4. 糖尿病性 NSTE-ACS 患者应在接受静脉应用 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂作为开始治疗的一部分，并持续至 PCI 术的完成（IIa-B ） 。十二、关于贫血患者的建议1. 血红蛋白的降低是发生 30 天缺血和出血时间危险性的独立指标。应在初期的危险性评估时加以考虑（I-B） 。2. 应该在初步的治疗过程中采取一
5、切方法避免因出血而导致贫血的加重（I-B） 。3. 基础状态下耐受良好的 NSTE-ACS 的贫血患者不应接受输血治疗，只有在血流动力学不稳定的情况下才考虑输血（I-C） 。十三、有关长期药物治疗的建议1. 在降脂治疗方面，无论胆固醇水平如何，建议在所有的 NSTE-AMI 患者使用他汀类药物（在无禁忌证的情况下） ，入院后早期开始使用（在 14 天内） ，LDL-C 的目标值是100mg/dl （ 2.6mmol/L） （I-B ） 。LDL-C 目标值为70mg/dl（1.81mmol/L ）的强化降脂治疗可在入院后 10 天内开始。2. b 受体阻滞剂应用于所有左室（LV）功能减退的患者
6、（I-A） 。3. ACE 抑制剂 (ACEI)适用于 LVEF40%以及有糖尿病、高血压或慢性肾脏疾病(CKD)患者的长期使用，除非有禁忌证（I-A） 。4. ACEI 应考虑在所有患者中应用以预防缺血事件的再发（IIa-B） 。建议采用被证实有效的药物和剂量（IIa-B） 。5. 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）应考虑用于不能耐受 ACEI 和/或有心力衰竭或LVEF40%的 MI 患者（I-B） 。醛固酮受体拮抗剂（阻滞剂）应用于已使用 ACEI 和 b 受体阻滞剂，和左室射血分数40%，以及有糖尿病或心力衰竭，无明显肾功能不全和高钾血症的患者（I-B） 。十四、关于慢性肾脏疾病患者（CK
7、D）的建议1. 应对所有的 NSTE-ACS 住院患者计算肌酐清除率（CrCl）和/或肾小球滤过率(GFR)（I-B） ，老年患者、女性和低体重患者需要特别的关注，因为即使正常的血清肌酐水平也可能伴有低于预想的 CrCl 和 GFR 水平（I-B） 。2. 无禁忌证的情况下，CKD 患者应得到和其他患者相同的一线治疗。3. 应该小心调节抗凝药物的剂量。在 CrCl30ml/min 或 GFR30ml/min/1.73m2 的患者，比伐卢定应减少剂量，而 fondaparinux、依诺肝素和其他 LMWH 是禁忌的（I-B） 。4. CrCl30ml/min 或 GFR30ml/min/1.73m2 时建议使用 UFH，根据活化部分凝血活酶时间（aPTT）调节剂量。5. 肾功能衰竭者可以使用糖蛋白(GP)IIb/IIIa 抑制剂，依替巴坦和替罗非班需要调节剂量，使用阿昔单抗时需要仔细评估出血风险（I-B） 。6. CrCl60ml/min 的 CKD 患者有将来发生缺血事件的高危，因此应尽可能进行侵入性评估和血运重建术（IIa-B） 。7. 建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险（I-B） 。
