见证取样送样记录

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见证取样和见证送检人员备案书致：遵义市汇川区和红花岗区质监站、工程施工单位和见证检测中心（试验室）我单位决定，由 同志担任 遵义保利未来城市 A1 地块商业街周边排水排污管网工程的见证取样和见证送检人员。有关印章和签字如下，请查收备案。建设或监理单位（公章）：2012 年 3 月日（见证取样、见证送检认可印章） 见证人员签字见证起始日期：2012 年 3 月 日说明：此备案书由见证人所在单位，履行见证前，分别送达该工程的施工单位、质量监督机构和见证检测中心（试验室）备案。见证取样和见证送检记录送检单位： 编 号：工程名称：编号 取样部位 样 品 名 称 取样数量 (组)1234567取样地点：施工现场 见证取样记录 见证送检记录监理单位会同施工单位到施工现场共同取样监理单位会同施工单位共同送检共 1 组 共 1 组取样人： 送样人：取样见证人： 送样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样日期： 2009 年 11 月 20日说明： 1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该级（次）送样的真实性，已采取的措施。