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1、河南理工大学学生及家庭情况调查表学院： 专业班级 学号 姓 名性 别 出生年月民 族身份证号码 政治面貌入学前户口城镇农村家庭人口数 毕业学校 个人特长学生本人基本情况孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 （区号）姓名 年龄与学生关系工作（学习）单位职业 年收入（元）健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已 获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年 迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所
2、在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系电话河南理工大学家庭经济困难学生认定申请表学院： 专业班级： 学号：姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号码 政治面貌 家庭人均年收入元学 院 专 业学生本人基本情况年 级 班 在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。A.家庭经济一般困难 B.家庭经济特殊困难 民主评议 推荐档次C.家庭经济不困难陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日认定决定 学院意见经评议小组推荐、本院（系） 审核， 同意评议小组 意见。 不同意评议小组意见。调整为 。学生工作领导小组组长签字：年 月 日学生资助管理中心意见经本中心核实， 同意所在院（系）学生工作领导小组意见。 不同意所在院（系）学生工作领导小组意见。 调整为：。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）
